Кошачье мурлыканье в медицине при каких заболеваниях
Опубликовано: 01.05.2024
Патологическая локальная мягкая вибрация, выявляемая при пальпации передней грудной стенки, называется «кошачьим мурлыканьем». Симптом напоминает собой ощущение, возникающее при прикосновении к мурлыкающей кошке, и является достоверным диагностическим признаком врожденной и приобретенной кардиологической патологии.
Симптом «кошачьего мурлыканья» не является самостоятельным диагнозом или обязательным признаком заболевания — оно может отсутствовать даже при выраженной органической патологии. Отсутствие симптома не исключает сердечную болезнь, если имеются другие клинические проявления, а его выявление всегда подтверждает диагноз.
Характеристика и значение в медицине
Образование дрожания имеет те же механизмы, что и развитие шумов при сердечных пороках – трудность прохождения тока крови через органическое препятствие. Низкочастотная вибрация представлена колебаниями, передающимися на поверхность грудной клетки от турбулентно движущегося потока крови (в одном сосуде потоки движутся вдоль, поперек, в косом направлении и назад одновременно).
«Кошачье мурлыканье» — достоверное проявление шума, возникающего при различных заболеваниях сердца.
Вибрация, доступная для осязательного определения, возникает при выраженном усилении работы сердца из-за наличия препятствия. Этим объясняется ее частое отсутствие в декомпенсированных стадиях болезней, при которых развивается сердечная недостаточность.
Определение вибрации имеет значение в диагностике:
- Патологических шунтов между камерами сердца или крупными сосудами;
- Врожденных и приобретенных стенотических пороков, представленных сужением отверстий клапанов;
- Поражений околосердечной сумки, при которых между ее листками скапливается фибрин.
Пошаговый алгоритм определения
Для пальпации доктор встает справа от больного. Пациент раздевается до пояса и опускает руки.
- Врач располагает правую ладонь спереди в тех точках, в которых принято проводить аускультацию:
- Первая точка — на 2 см правее сосковой линии в области верхушки сердца (точка митрального клапана);
- Вторая – справа от грудины во втором межреберном промежутке (точка клапана легочной артерии);
- Третья — слева от грудины во 2 межреберном промежутке (точка аортального клапана);
- Четвертая — в области реберного угла (точка трикуспидального клапана);
Как проявляется при разных заболеваниях?
Достоверно известно, при каких заболеваниях образуется симптом «кошачьего мурлыканья» сердца, рассмотрим, когда он бывает и что означает.
При митральном стенозе
При митральном стенозе определение симптома проводится в области наилучшего проведения шума от митрального клапана — у верхушки сердца.
Расположение – пятое межреберье на 2 см правее от среднеключичной линии (у детей – во 2-3 межреберьях). Для облегчения диагностики пациент должен лежать на левом боку. Поскольку регургитация крови при сужении двустворчатого клапана возникает в момент расслабления сердца, вибрация передается на поверхность тела в течение всей диастолы (диастолическая) или непосредственно перед сокращением (пресистолическая).
Независимо от времени возникновения «кошачье мурлыканье» заканчивается верхушечным толчком.
При стенозе устья аорты
При стенозе устья аорты синдром выявляется в проекции аортального клапана во втором (реже — третьем) межреберье. Для этого ладонь кладется основанием на грудинные концы ребер (на хрящи). «Мурлыканье» может проводиться в области сонных (каротидных) артерий у детей и людей с тонкой грудной стенкой.
Для облегчения выявления вибрации пациента просят задержать дыхание после максимально глубокого выдоха. Симптом выявляется в фазу систолы (сокращения) и может не определяться даже при глубоко декомпенсированном стенозе.
При стенозе легочной артерии
При стенозе легочной артерии симптом выявляют в проекции клапана легочной артерии во втором (редко – третьем) межреберье справа, расположив ладонь основанием на хрящи 2-3 ребер. По отношению к сердечному циклу «мурлыканье» является систолическим. Для его лучшего выявления пациенту предлагают принять положение лежа на спине. Симптом часто не определяется, особенно при декомпенсированной стадии порока.
При трикуспидальном стенозе
Вибрация определяется в области реберного угла в момент диастолы сердца и аускультативно совпадает с диастолическим шумом. Для наилучшего выявления пациента можно попросить несколько наклониться вперед. «Мурлыканье» при трикуспидальном пороке имеет продолжительный характер. Характерно частое отсутствие симптома.
При незаращении артериального протока между аортой и легочной артерией
При открытом Боталловом протоке вибрация расположена в зоне патологического шунта – во втором межреберье у левого грудинного конца (редко — в области яремной ямки). По отношению к фазе сердечной деятельности дрожание является систолическим или систоло-диастолическим (смешанным). Оно легче выявляется в положении пациента лежа и при выраженном потоке крови через шунт.
При дефекте межжелудочковой перегородки
Сохранение после рождения межжелудочкового отверстия обуславливает сброс крови по градиенту давления в момент систолы, поэтому вибрация совпадает с пульсацией шейных артерий и определяется в дополнительной диагностической точке – в 4 межреберье слева от грудины (точка Боткина). «Мурлыканье» продолжительное и ощущается на всем основании ладони.
При заболеваниях перикарда
«Кошачье мурлыканье» при заболеваниях перикарда образовано не патологическим током крови, а трением листков околосердечной сумки. Симптом выявляется в области наиболее выраженного трения, поэтому его определение проводится не только по точкам аускультации.
Признак характерен для сухого, фибринозного перикардита на ранних стадиях и исчезает при полном сращении перикардиальных листков спайками или появлении экссудата, носит грубый, «царапающий характер».
По отношению к фазе сокращения сердца дрожание почти всегда является систоло-диастолическим и аускультативно совпадает с шумом трения перикарда, который прослушивается в обе фазы цикла.
Локализованная вибрация грудной стенки, возникающая в ответ на движение крови сквозь органическое сужение, патологический шунт или передающаяся в момент трения перикардиальных листков, является симптомом врожденных и приобретенных сердечных болезней. Определение «кошачьего мурлыканья» проводится по методу пальпации и требует от доктора большой внимательности, поскольку позволяет рано заподозрить кардиологическое заболевание. Отсутствие симптома не исключает болезнь, а выявление, напротив, всегда служит показанием к проведению углубленной инструментальной диагностики.
Систолическое сердечное дрожание, или «кошачье мурлыканье», является вибрацией грудной стенки, оно получило такое название из-за того, что схоже с мурлыканьем кошки. Данное явление может свидетельствовать о наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы.
При появлении систолического дрожания необходимо обратиться к врачу-терапевту, чтобы не допустить развития серьезной патологии. В клинике терапии Юсуповской больницы специалисты проведут диагностику, при наличии патологии разработают способы ее устранения. Юсуповская больница является современным медицинским учреждением, в котором ежедневно с пациентами взаимодействуют более 150 сотрудников.
Систолическое дрожание: основные причины
Систолическое дрожание появляется у пациентов с выраженными пороками сердца. Кроме этого, «кошачье мурлыканье» отмечается при недостаточности двустворчатого клапана, из-за чего нарушается кровообращение. Если систолическое дрожание ощущается у основания сердца, то оно является следствием сужения устья аорты.
Опытные врачи-терапевты и кардиологи Юсуповской больницы осуществляют комплексное обследование пациентов, обращающихся с жалобами на систолическое дрожание. В клинике терапии Юсуповской больницы применяется современная аппаратура известных производителей, которая регулярно обновляется, что позволяет получать достоверные результаты исследований.
Обследование при систолическом дрожании
При выявлении синдрома «кошачьего мурлыканья» необходимо положить ладонь на то место, где выслушиваются тоны сердца. Если справа во втором межреберье или у основания сердца при пальпации отмечается дрожание, то оно указывает на стеноз устья артерии, если дрожание локализовано слева, то у больного не заращён боталлов проток или отмечается сужение артерии пульмоналис. Для уточнения диагноза применяются инструментальные методы исследования.
Для прохождения обследования при систолическом дрожании необходимо посетить врача-терапевта в Юсуповской больницы, который внимательно изучит жалобы пациента, его историю болезни и назначит необходимые диагностические мероприятия.
В Юсуповской больнице реализуются высокие стандарты сервиса. Каждому пациенту в решении любых вопросов помогает личный менеджер по качеству: он с готовностью ответит на интересующие вопросы, проконсультирует об особенностях услуг и предложит пути решения проблемы.
Если вас беспокоит систолическое сердечное дрожание, обратитесь за помощью в клинику терапии Юсуповской больницы, где вы можете проконсультироваться с опытным специалистом и получить рекомендации относительно дальнейших действий.
Лечение патологий сердечно-сосудистой системы
Для того чтобы вылечить систолическое дрожание, необходимо выявить первопричину нарушения и устранить ее. Пациенты в тяжелом состоянии принимаются в клинику терапии Юсуповской больницы ежедневно 24 часа в сутки. Опыт специалистов позволяет принимать пациентов, от лечения которых отказались другие медицинские учреждения.
К врачу-кардиологу Юсуповской больницы необходимо обратиться при появлении следующих признаков:
- систолическое дрожание, проявляющееся в виде кошачьего мурлыканья;
- нарушения сердечного ритма;
- боли в сердце;
- отечность ног;
- регулярное чувство слабости;
- одышка при незначительных физических нагрузках.
В Юсуповской больнице работают кандидаты наук, врачи и доктора высшей категории, которые успешно лечат заболевания сердечно-сосудистой системы и улучшают качество жизни пациентов. Для диагностики заболеваний в кардиологии используются такие методы, как электрокардиограмма, эхокардиоскопия, ультразвуковое исследование, холтеровское исследование, компьютерная томография, проводят лабораторные исследования.
Систолическое дрожание зачастую указывает на порок сердца, при котором нарушается клапанный аппарат или перегородки, в результате чего развивается сердечная недостаточность. Врачи-кардиологи Юсуповской больницы при диагностировании данной проблемы разрабатывают способы ее устранения.
Заболевания сердечно-сосудистой системы являются одной из распространенных проблем, с которой обращаются пациенты к специалистам. Отсутствие своевременной терапии таких болезней может привести к серьезным последствиям, таким как инвалидность или ранняя смерть, поэтому каждому человеку важно знать признаки, которые свидетельствуют о патологическом процессе, например, систолическое дрожание.
Для удобства пациентов Юсуповской больницы запись на прием к специалистам осуществляется по телефону и через специальную форму на сайте, после заполнения которой, специалист перезвонит и ответит на все вопросы.
Комплекс Эйзенменгера – сложный врожденный порок сердца, включающий дефект межжелудочковой перегородки, декстропозицию аорты и гипертрофию правого желудочка. Симптоматика комплекса Эйзенменгера представлена утомляемостью при незначительном физическом усилии, общей слабостью, цианозом, одышкой, кровохарканием, носовыми кровотечениями. В диагностике комплекса Эйзенменгера учитываются данные ЭКГ, фонокардиографии, рентгенографии, эхокардиографии, катетеризации полостей сердца. Лечение комплекса Эйзенменгера оперативное – закрытие ДМЖП и коррекция положения аорты.
- Причины и патогенез комплекса Эйзенменгера
- Симптомы комплекса Эйзенменгера
- Диагностика комплекса Эйзенменгера
- Лечение комплекса Эйзенменгера
- Прогноз комплекса Эйзенменгера
- Цены на лечение
Общие сведения
Комплекс Эйзенменгера – сложная врожденная аномалия сердца, характеризующаяся сочетанием высокого и обширного дефекта межжелудочковой перегородки (1,5—3 см), отхождения аорты от обоих желудочков (декстропозиция аорты, «аорта-всадник»), гипертрофии миокарда правого желудочка. Название порока связано с именем немецкого врача (V. Eisenmenger), впервые описавшего данную аномалию.
В структуре врожденных пороков сердца комплекс Эйзенменгера составляет 3-4%; а среди пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки встречается в 10% случаев. В отличие от тетрады Фалло, при комплексе Эйзенменгера отсутствует стеноз легочной артерии.
В кардиологии различают комплекс и синдром Эйзенменгера. Термин «синдром» используется для обозначения симптомокомплекса, возникающего при некорригированных пороках сердца с развитием право-левого шунтирования крови (дефекте межжелудочковой перегородки, дефекте межпредсердной перегородки, атриовентрикулярной коммуникации, общем артериальном стволе, транспозиции магистральных сосудов).
Причины и патогенез комплекса Эйзенменгера
Возможные причины формирования комплекса Эйзенменгера схожи с таковыми при развитии других ВПС и включают наследственную предрасположенность, воздействие на плод вредных химических и физических факторов (токсических лекарственных препаратов, соединений тяжелых металлов, вибрации, радиации, электромагнитного и ионизирующего излучения), заболевания беременной (вирусные, эндокринные, гестационные осложнения) и пр.
Анатомические нарушения, имеющие место при комплексе Эйзенменгера, обусловливают тяжелые расстройства гемодинамики. Обширный дефект в межжелудочковой перегородке или ее полное отсутствие, а также смещение аорты вправо обусловливают возникновение веноартериального шунта и попадание в аорту смешанной, малооксигенированной крови, поступающей из обоих желудочков. Комплекс Эйзенменгера сопровождается повышенным давлением в легочной артерии, которое может равняться или даже превышать давление в аорте, что приводит к спазму прекапилляров и развитию легочной гипертензии. Со временем стенки легочных сосудов значительно утолщаются, вызывая нарушение диффузии кислорода из альвеол.
Различают «белый» комплекс Эйзенменгера, когда имеется артериовенозный сброс крови из левого желудочка в правый (без цианоза), и «синий», после смены направления шунта и появления цианоза.
Симптомы комплекса Эйзенменгера
В раннем детстве, в стадии «белого» порока, комплекс Эйзенменгера протекает без выраженной симптоматики, физическое развитие детей не страдает. При развитии право-левого сброса крови появляется стойкий цианоз, одышка, снижение порога физической выносливости, сердцебиение, аритмия, боль в грудной клетке (стенокардия), общая слабость, быстрая утомляемость. Для уменьшения выраженности одышки больные обычно вынуждены принимать положение «сидя на корточках».
Типичны частые головные боли, синкопальные состояния, носовые кровотечения, кровохарканье. При сдавлении левого возвратного нерва расширенной легочной артерией развивается дисфония. При комплексе Эйзенменгера нередко обнаруживается деформация позвоночника, грудной клетки («сердечный горб»), пальцев рук («барабанные палочки»). Характерна склонность к респираторным заболеваниям: пациенты часто болеют бронхитами и пневмониями.
Частыми осложнениями комплекса Эйзенменгера служат бактериальный эндокардит, легочные кровотечения, тромбоэмболии, инфаркт легких. Пациенты, страдающие комплексом Эйзенменгера, без лечения обычно живут не более 20-30 лет и погибают вследствие сердечной недостаточности.
Диагностика комплекса Эйзенменгера
При осмотре выявляется синюшность кожных покровов, губ, носогубных складок, ногтей; наличие сердечного горба, пульсации слева грудины в прекардиальной области. Аускультативно определяется акцент II тона над легочной артерией, грубый систолический шум над областью сердца, сопровождающийся характерным симптомом «кошачьего мурлыканья»; при недостаточности клапанов легочной артерии – диастолический шум. Выслушивание специфического систолодиастолического шума может указывать на незаращение аортального протока, нередко сопутствующее комплексу Эйзенменгера. Для более точной дифференциации тонов и шумов сердца выполняется фонокардиография.
Рентгеноскопия легких обнаруживает выпячивание ствола легочной артерии, пульсацию корней и шаровидную форму сердца. ЭКГ-изменения характеризуются увеличением зубца Р во II и III стандартных отведениях и признаками гипертрофии правого желудочка.
При зондировании полостей сердца удается свободно завести катетер в легочную артерию: в ней определяется высокое давление, достигающее 60—100 мм рт. ст. Исследование газового состава крови в левом желудочке или аорте подтверждает примесь венозной крови к артериальной. В терминальной стадии комплекса Эйзенменгера отмечается выраженная полицитемия.
Дифференциальная диагностика комплекса Эйзенменгера проводится с другими пороками сердца: стенозом легочной артерии, дефектами межжелудочковой и межпредсердной перегородки, незаращением артериального (Боталлова) протока, тетрадой Фалло.
Лечение комплекса Эйзенменгера
Успешный прогноз комплекса Эйзенменгера возможен только при своевременной кардиохирургической операции, проведенной до развития стойкой гипертензии малого круга кровообращения и цианоза.
Хирургическое лечение комплекса Эйзенменгера предполагает закрытие дефекта межжелудочковой перегородки и устранение аномального отхождения аорты. В этих случаях практически всегда необходимо протезирование аортального клапана. Оперативное лечение комплекса Эйзенменгера является сложной задачей и сопровождается высокой интраоперационной летальностью. В некоторых случаях прибегают к паллиативной операции, направленной на сужение легочной артерии манжетой для уменьшения легочной гипертензии.
Консервативная терапия при комплексе Эйзенменгера носит симптоматический характер и направлена на улучшение насосной функции миокарда, снижение гипертензии малого круга, уменьшение симптомов сердечной недостаточности. Она проводится на этапе предоперационной подготовки или в случаях, когда оперативное вмешательство противопоказано.
Прогноз комплекса Эйзенменгера
Прогноз при комплексе Эйзенменгера определяется сроками развития цианоза – обычно после этого пациенты живут не более 10 лет. Общая средняя продолжительность жизни составляет 20-30 лет.
Комплексом Эйзенменгера является медицинским показанием к прерыванию беременности, поскольку может повлечь за собой гибель матери. Естественное течение беременности часто заканчивается самопроизвольным абортом и преждевременными родами; имеются лишь единичные сообщения о благополучном завершении гестации.
«Назначаю вам сеансы кошачьего мурлыканья», - услышав такие слова от врача, любой пациент, пожалуй, отправится на поиски нового доктора. И, возможно, поторопится с выводами. Ведь пушистые питомцы уже признаны эффективным средством терапии.
Речь в этот раз не о британских ученых: целебные свойства хвостатых опытным путем доказала магистрантка института естественных наук Волгоградского государственного университета направления «Биология» Ксения Ряскова.
«АиФ-Волгоград» решил узнать, почему молодая исследовательница выбрала такую тему и как на ее научные эксперименты реагируют окружающие.
Наука о мурлыкании
Магистерская диссертация о кошачьем мурлыкании - реальная научная работа, и только на первый взгляд тема ее кажется неправдоподобной. Название ее звучит так: «Влияние аудиовизуального воздействия на человека посредством фелинотерапии».
Фелинотерапия (от греч. felis-кошка, therapy-лечение) - вид терапии, основанный на общении с кошками.
О благотворном влиянии мурлыканья на человека и даже о случаях выздоровления благодаря этим звукам люди говорят давно. Но что именно происходит в организме человека, слышащего мурчание, и от чего можно «прописывать» кошек? Ксения решила выяснить это путем исследования. Научный руководитель девушки идею одобрила и дала ей нужное направление.
«Знакомые на мои исследования сначала косились, потом посмеивались,- рассказывает Ксения Ряскова. - Но зато сейчас все не прочь поучаствовать в исследованиях с питомцами».
Сама девушка, по ее признанию, очень любит кошек. И одним из вдохновителей работы стал ее кот по кличке Акс. Но пока его вклад в науку ограничился ролью музы - участия в научном эксперименте кот не принимал.
«Мы решили, что будет проблематично проводить исследования с настоящим котом, - говорит собеседница. - Нужно найти животное с ветеринарным паспортом. Кроме того, у многих аллергия на шерсть. Поэтому пока решили «воссоздать» кошку подручными средствами – ставить аудиозапись с урчанием и одновременно показывать фото котов».
Но в будущем Ксения не исключает эксперимента с настоящими усатыми питомцами.
Имитация кота
В исследовании Ксении участвовало 20 человек - 10 парней и 10 девушек из числа студентов. Эксперимент проходил в лаборатории, оборудованной специальным аппаратно-программным комплексом с прилагающимися электродами, а также кушеткой и компьютером с наушниками.
«Испытуемым замеряли сердечный ритм и давление. Почти у всех верхний показатель был несколько выше положенной нормы. Затем на участников эксперимента надевали наушники, в которых звучало мурлыканье, и в этом же время на монитор компьютера выводились фотографии котов дружелюбного вида, - рассказывает Ксения. - После таких сеансов мурчания кардиограмма менялась, приближаясь к той, которая должна быть в норме. Причем более чувствительными к кототерапии оказались девушки – у них верхнее давление опустилось в среднем на 7 единиц, тогда как у молодых людей - примерно на 3».
При этом сердечный ритм стабилизировался у всех участников эксперимента.
«Этот эксперимент направлен на то, чтобы отследить именно физиологическое влияние кошачьего мурчания на организм человека, - отмечает молодая исследовательница. - А потому использование имитации котов здесь оправдано».
В эксперименте с настоящим животным в реакции организма появится психоэмоциональная составляющая. Она зависит от того, как сам испытуемый относится к кошкам - питает к ним слабость, или, напротив, не любит.
Ксения считает: коты сами чувствуют, когда человек нуждается в «терапевтических услугах». Диапазон их урчания варьируется от 20 до 150 Гц, и в каждом случае они могут выбрать нужную частоту. Так, одна подходит для болезней суставов, другая - помогает в заживлении переломов, третья - облегчает болезненные ощущения.
«Домашний психотерапевт»
Более конкретные исследования, вероятно, впереди. Пока же Ксении удалось научным путем доказать: мурчание влияет именно на общий фон работы сердечно-сосудистой системы.
«В дальнейшем мы надеемся составить какой-то комплекс мероприятий, направленный на снижение стресса», - делится планами собеседница.
Кстати, целебные свойства кошек не отрицают даже врачи.
«Кошкотерапию, или фелинотерапию нельзя называть новомодным увлечением,- говорит психотерапевт, кандидат медицинских наук Лада Бутрина. - Кошек привлекали к лечению различных заболеваний на протяжении нескольких тысячелетий. Во-первых, низкочастотные токи, возникающие в результате трения шерстинок друг о друга, обладают физиотерапевтическим воздействием и благотворно влияют на болевые симптомы и воспаление. Во-вторых, мурлыкание -это звуковые и ультразвуковые волны определенной частоты, оказывающие успокаивающее действие на нервную систему. В-третьих, кошки обладают приятной температурой 38-39 °C, которой достаточно, чтобы согреть больное место.
Стрессовые ситуации в современном мире часто приводят к психосоматическим заболеваниям и неудовлетворенностью жизнью. И здесь кошка выступает в роли «домашнего психотерапевта». Но, как врач, я склонна рассматривать кошку не более чем дополнительную приятную процедуру, ни в коей мере не заменяющую традиционный поход к доктору при возникновении проблем со здоровьем».
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
В большинстве случаев внезапной потери сознания получить анамнестические сведения о событиях, непосредственно предшествовавших этому, довольно трудно. Отдаленный анамнез, который может содержать диагностически полезную информацию, также может быть неизвестным. Внезапная потеря сознания может быть кратковременной или стойкой и может иметь как нейрогенное (нейрогенные обмороки, эпилепсия, инсульт), так и соматогенное (нарушения деятельности сердца, гипогликемия и др.) происхождение.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]
Основные причины внезапной потери сознания:
- Обмороки нейрогенной и другой природы
- Эпилепсия
- Внутримозговое кровоизлияние
- Субарахноидальное кровоизлияние
- Тромбоз базилярной артерии
- Черепно-мозговая травма
- Метаболические расстройства (чаще всего гипогликемия и уремия)
- Экзогенная интоксикация (чаще развивается подостро)
- Психогенный припадок
Обморок
Наиболее распространённой причиной внезапной утраты сознания являются обмороки различного характера. Часто происходит не только падение больного (острая постуральная недостаточность), но и утрата сознания на период, измеряющийся секундами. Длительная утрата сознания при обмороках наблюдается редко. Наиболее частые типы обмороков: вазовагальный (вазодепрессорный, вазомоторный) обморок; гипервентиляционный синкоп; обморок, связанный с гиперчувствительностью каротидного синуса (синдром ГКС); кашлевой синкоп; никтурический; гипогликемический; ортостатические обмороки разного генеза. При всех обмороках больной отмечает липотимическое (предобморочное) состояние: ощущение дурноты, несистемное головокружение и предчувствие потери сознания.
Самым частым типом обмороков является вазодепрессорный (простой) синкоп, обычно провоцируемый теми или иными стрессовыми воздействиями (ожидание боли, вид крови, страх, духота и т.п.). Гипервентиляционный синкоп провоцируется гипервентиляцией, которая обычно сопровождается головокружением, лёгкой головной болью, онемением и покалыванием в конечностях и лице, зрительными нарушениями, мышечными спазмами (тетанические судороги), сердцебиениями.
Никтурические обмороки характеризуются типичной клинической картиной: обычно это ночные эпизоды потери сознания, возникающие во время или (чаще) сразу после мочеиспускания, из-за потребности в котором пациент и вынужден вставать ночью. Их иногда приходится дифференцировать с эпилептическими приступами с помощью традиционного ЭЭГ-исследования.
Массаж каротидного синуса помогает выявить гиперсенситивность каротидного синуса. У таких больных в анамнезе часто выявляется плохая переносимость тугих воротничков и галстуков. Компрессия области каротидного синуса рукой врача у таких пациентов способна спровоцировать головокружение и даже обморок со снижением артериального давления и другими вегетативными проявлениями.
Ортостатическая гипотензия и обмороки может иметь как нейрогенное (в картине первичной периферической вегетативной недостаточности), так и соматогенное происхождение (вторичная периферическая недостаточность). Первый вариант периферической вегетативной недостаточности (ПВН) называют также прогрессирующей вегетативной недостаточностью Она имеет хроническое течение и представлена такими заболеваниями как идиопатическая ортостатическая гипотензия, стрио-нигральная дегенерация, синдром Шая-Дрейджера (варианты множественной системной атрофии). Вторичная ПВН имеет острое течение и развивается на фоне соматических заболеваний (амилоидоз, сахарный диабет, алкоголизм, хроническая почечная недостаточность, порфирия, карцинома бронхов, лепра и другие заболевания). Головокружения в картине ПВН всегда сопровождаются другими характерными проявлениями ПВН: ангидрозом, фиксированным сердечным ритмом и др.
В диагностике любых вариантов ортостатичесой гипотензии и обмороков, помимо специальных кардио-васкулярных тестов, важное значение имеет учёт ортостатического фактора в их возникновении.
Дефицит адренергических влияний и, следовательно, клинические проявления ортостатической гипотензии возможны в картине адиссоновой болезни, в некоторых случаях применения фармакологических средств (гпнглиоблокаторы, гипотензивные средства, дофаминомиметики типа накома, мадопара и некотрых агоностов дофаминовых рецепторов).
Ортостатические нарушения кровообращения возникают также при органической патологии сердца и сосудов. Так, синкоп может быть частым проявлением затруднённого аортального тока при аортальном стенозе, желудочковой аритмии, тахикардии, фибрилляции, синдроме слабости синусового узла, брадикардии, атриовентрикулярной блокаде, инфаркте миокарде, синдроме удлинённого интервала QT и т.д. Почти у каждого больного со значительным аортальнымм стенозом имеется систолический шум и «кошачье мурлыканье» (легче прослушивается в положении стоя или в положении «а ля ваш»).
Симпатэктомия может привести к недостаточному венозному возврату и, как следствие, к ортостатическим нарушениям кровообращения. Такой же механизм развития ортостатической гипотензии и обмороков имеет место при использовании ганглиоблокаторов, некоторых транквилизаторов, антидепрессантов и анти-адренергических агентов.
При падении артериального давления на фоне текущего цереброваскулярного заболевания часто развивается ишемия в области ствола головного мозга (цереброваскулярные обмороки), проявляющаяся характерными стволовыми феноменами, головокружением несистемного характера и обмороками (синдром Унтерхарншайдта). Дроп-атаки не сопровождаются липотимией и обмороками. Такие больные нуждаются в тщательном обследовании для исключения кардиогенных обмороков (аритмиии сердца), эпилепсии и других заболеваний.
Предрасполагающими факторами к липотимиям и ортостатическим обморокам являются соматические нарушения, связанные со снижением объёма циркулирующе крови: анемия, острая потеря крови, гипопротеинемия и низкий объём плазмы, дегидратация. У больных с предполагаемым или имеющимся дефицитом объёма крови (гиповолемические обмороки) важное диагностическое значение имеет необычная тахикардия во время сидения в кровати. Гипогликемия - другой важный фактор, предрасполагающий к обморокам.
Ортостатические обмороки часто требуют дифференциального диагноза с эпилепсией. Обмороки исключительно редки в горизонтальном положении и никогда не наступают во сне (в то же время они возможны при вставании с постели ночью). Ортостатическая гипотензия может быть легко выявлена на поворотном столе (пассивная смена положения тела). Постуральная гипотензия считается установленной при падении систолического артериального давления не менее чем на 30 мм рт. столба при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Необходимо кардиологическое обследование с целью исключения кардиогенной природы этих нарушений. Определённое диагностическое значение имеет проба Ашнера (замедление пульса более чем на 10 - 12 в мин при пробе Ашнера указывает на повышенную реактивность блуждающего нерва, что часто бывает у больных с вазомоторными обмороками), а также такие приёмы как компрессия каротидного синуса, проведение пробы Вальсальвы, проба 30-минутного стояния с периодическим измерением артериального давления и ЧСС.
Проба Вальсальвы наиболее информативна у больных с никтурическими, кашлевыми обмороками и другими состояниями, сопровождающимися кратковременным повышением внутригрудного давления.
[11], [12], [13], [14]
Генерализованный эпилептический припадок
На первый взгляд, диагностика постиктального состояния трудностей вызывать не должна. На самом же деле ситуация часто осложняется тем, что сами судороги при эпилептическом припадке могут пройти незамеченными, либо припадок может быть бессудорожным. Такие характерные симптомы, как прикус языка или губ, могут отсутствовать. Непроизвольное мочеиспускание может происходить по многим причинам. Постприступный гемипарез может вводить врача в заблуждение, если речь идет о пациенте молодого возраста. Полезную диагностическую информацию дает повышение уровня креатинфосфокиназы крови. Постприступная сонливость, эпилептическая активность в ЭЭГ (спонтанная или спровоцированная усиленной гипервентиляцией или депривацией сна) и наблюдение приступа помогают правильной диагностике.
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]
Внутримозговое кровоизлияние
Внутримозговое кровоизлияние возникает, как правило, у пациентов с хронической артериальной гипертензией. Причина - разрыв аневризмы склеротически измененного сосуда малого калибра; наиболее частая локализация - базальные ганглии, мост и мозжечок. Пациент находится в сомнолентном или бессознательном состоянии. Наиболее вероятно наличие гемиплегии, выявить которую у пациента, находящегося в коматозном состоянии, можно по одностороннему снижению мышечного тонуса. Глубокие рефлексы на стороне паралича могут быть снижены, но симптом Бабинского часто положителен. При полушарном кровоизлиянии часто можно выявить содружественное отведение глазных яблок в сторону очага поражения. При кровоизлиянии в области моста наблюдается тетраплегия с двусторонними разгибательными рефлексами и различными глазодвигательными нарушениями. При содружественном отведении глаз взор направлен в сторону, противоположную стороне мостового очага поражения, в отличие от полушарного кровоизлияния, когда взор направлен в сторону очага (сохранная полушарная глазодвигательная система «отталкивает» глазные яблоки на противоположную сторону). «Плавающие» содружественные или несодружественные движения глаз наблюдаются часто и не представляют диагностической ценности в смысле определения локализации очага поражения в пределах ствола мозга. Спонтанный нистагм чаще бывает горизонтальным при мостовом поражении и вертикальным при локализации очага в области среднего мозга.
Окулярный боббинг наиболее часто наблюдается при компрессии нижних отделов ствола мозга мозжечковым объемным процессом. Этот симптом часто (но не абсолютно однозначно) является признаком необратимой дисфункции ствола мозга. Угасание окулоцефалического рефлекса соответствует углублению комы.
Часто имеются зрачковые нарушения. Двусторонний миоз при сохранных фотореакциях указывает на повреждение на уровне моста, причем иногда в сохранности фотореакций можно убедиться только с помощью лупы. Односторонний мидриаз наблюдается при поражении ядра третьего краниального нерва или его вегетативных эфферентных волокон в покрышке среднего мозга. Двусторонний мидриаз является грозным, прогностически неблагоприятным признаком.
Ликвор в большинстве случаев окрашен кровью. При нейровизуализационных исследованиях четко определяют локализацию и размеры кровоизлияния и оказываемое им воздействие на мозговую ткань, и решают вопрос о необходимости нейрохирургического вмешательства.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
Отметим, что некоторых пациентов после субарахноидального кровоизлияния находят в бессознательном состоянии. Почти всегда выявляется ригидность затылочных мышц, а при люмбальной пункции получают ликвор, окрашенный кровью. Центрифугирование ликвора обязательно, поскольку при проведении пункции игла может попасть в кровеносный сосуд, и ликвор будет содержать путевую кровь. При нейровизуализации обнаруживается субарахноидальное кровоизлияние, по объему и локализации которого иногда даже можно судить о прогнозе. При большом объеме излившейся крови следует ожидать развития артериального спазма в течение нескольких последующих дней. Нейровизуализация также позволяет своевременно выявить сообщающуюся гидроцефалию.
[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]
Тромбоз базилярной артерии
Тромбоз базилярной артерии без предшествующих симптомов возникает редко. Такие симптомы имеются обычно на протяжении нескольких дней до заболевания; это - смазанность речи, двоение, атаксия или парестезии в конечностях. Степень выраженности этих симптомов-предвестников обычно флуктуируют до тех пор, пока внезапно или быстро не происходит утрата сознания. Сбор анамнеза в таких случаях очень существенен. Неврологический статус аналогичен таковому при кровоизлиянии в мост. В таких случаях наиболее ценна ультразвуковая допплерография, поскольку позволяет выявить характерный паттерн нарушения кровотока в крупных сосудах. Диагноз тромбоза базилярной артерии особенно вероятен при регистрации высокого сопротивления в позвоночных артериях, что обнаруживают даже при окклюзии базилярной артерии. Транскраниальная ультразвуковая допплерография позволяет непосредственно измерить кровоток в базилярной артерии и является крайне полезной диагностической процедурой для пациентов, которым необходимо ангиографическое исследование.
При ангиографии сосудов вертебрально-базилярной системы выявляют стеноз или окклюзию в этом бассейне, в частности - «окклюзию верхушки базилярной артерии», имеющую эмболический генез.
При остром массивном стенозе или окклюзии вертебрально-базилярного сосуда больному могут помочь срочные меры - либо внутривенная инфузионная терапия гепарином, либо внутри-артериальная тромболитическая терапия.
[40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]
Черепно-мозговая травма
Информация о самой травме может отсутствовать (свидетелей может не быть). Пациента обнаруживают в коме с описанными выше симптомами, представленными в различных комбинациях. Каждый пациент, находящийся в коматозном состоянии, должен быть осмотрен и обследован с целью выявления возможного повреждения мягких тканей головы и костей черепа. При черепно-мозговой травме возможно развитие эпи- или субдуральной гематомы. Эти осложнения должны быть заподозрены, если происходит углубление комы и развивается гемиплегия.
Метаболические расстройства
Гипогликемия (инсулинома, алиментарная гипогликемия, состояние после операции гастерэктомии, тяжёлые поражения паренхимы печени, передозировка инсулина у больных сахарным диабетом, гипофункция коры надпочечников, гипофункция и атрофия передней доли гипофиза) при быстром её развитии может способствовать нейрогенному обмороку у лиц, предраспоженных к нему или приводить к сопорозному и коматозному состояния. Другая частая метаболическая причина - уремия. Но она приводит к постепенному ухудшению состояния сознания. При отсутствии анамнеза состояние оглушения и сопора иногда просматривается. Решающим в диагностике метаболических причин внезапной потери сознания являются лабораторные анализы крови для скрининга метаболических расстройств.
[52], [53], [54], [55]
Экзогенная интоксикация
Чаще приводит к подостро наступающим ухудшениям сознания (психотропные препараты, алкоголь, наркотики и др.), но иногда она может создать впечатление внезапной утраты сознания. В случае коматозного состояния эта причина утраты сознания должна рассматриваться при исключении других возможных этиологических факторов внезапно наступившего бессознательного состояния.
[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]
Психогенный припадок (психогенная ареактивность)
Типичными признаками психогенной «комы» являются: насильственное закрывание глаз при попытке врача открыть их для исследования глазодвигательных функций и зрачковых нарушений, содружественное отведение глаз вверх при открывании врачом зажмуренных век пациента (закатывание глаз), нереагирование пациента на болевые раздражители при сохранности мигательного рефлекса при дотрагивании до ресниц. Описание всех возможных поведенческих маркеров наличия у пациента психогенного припадка выходит за рамки настоящей главы. Отметим лишь, что врач должен выработать определенную интуицию, позволяющую улавливать некоторые «несуразности» в неврологическом статусе пациента, демонстрирующего бессознательное состояние. ЭЭГ, как правило, проясняет ситуацию, если врач в состоянии различить ареактивную ЭЭГ при альфа-коме от ЭЭГ бодрствования с легко определяемыми на ней активационными реакциями. Характерна также вегетативная активация по показателям КГР, ЧСС и АД.
[66], [67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74], [75]
Читайте также: