Лечение анемии у кошек при хпн
Опубликовано: 06.05.2024
Убедительная просьба!
Ни в коем случае не пытайтесь заниматься лечением питомцев самостоятельно.
Действия, предпринятые без контроля со стороны специалистов, не только не улучшат ситуацию, но и могут нанести непоправимый вред!
Хроническая почечная недостаточность встречается у животных довольно часто. Консервативные меры лечения ХПН у кошек и собак направлены на сдерживание ускоренных темпов развития болезни и поддержание остаточной функции почек путём упреждения и устранения нарушений метаболических процессов.
ХПН у кошек и собак ускоренно прогрессирует по следующим причинам:
Сбой кровоснабжения почек. Прямое последствие падения объёма циркулирующей крови (ОЦК), спровоцированного, к примеру, дегидратацией в результате диареи и рвоты. Функционирование органа угнетается при снижении кровотока, но при нормализации последнего есть вероятность возвращения почек к нормальной работе. Для достижения положительного эффекта требуется постепенно восполнить потерю жидкости путём внутривенных вливаний.
Приём медикаментов. Некоторые из них (к примеру, соединения из группы аминогликозидов) по своим фармакокинетическим свойствам нефротоксичны, то есть губительны для почек: они напрямую поражают функции органа; противовоспалительные препараты нестероидной группы нарушают кровоснабжение; зачастую в почках возникают атипичные воспалительные процессы (интерстициальный нефрит и т.п.).
Нередки случаи, когда больному животному без серьёзных обоснований назначаются антибиотики. Поскольку за вывод веществ из организма отвечают именно почки, на поражённый патологией орган ложится дополнительная нагрузка. При лечении ХПН у кошек и собак крайне важно назначать только необходимые медикаменты, тщательно рассчитывать дозировку и не прибегать к антибиотикам без крайней в том нужды.
Обструкция (непроходимость) и инфекции мочевыводящих путей. Становятся дополнительным препятствием для вывода веществ из организма и оказывают дополнительное угнетающее воздействие на всю выделительную систему.
Артериальная гипертензия. Бывает как причиной почечных патологий, так и их следствием. Губительно действует на кровообращение и, как следствие, на функционирование почек. Для нормализации гемодинамики органа нередко требуется гипотензивная терапия (комплекс мер, направленных на понижение артериального давления), которая временно ограничивает выделительную способность почек, что особенно необходимо учитывать при хронической почечной недостаточности.
Осложнения
Ацидоз – увеличение кислотности и уменьшение pH, уровень которого ниже 7 соответствует кислотным растворам, а более 7 – основным (щелочным). Первым делом необходимо установить степень компенсированности ацидоза по pH плазмы крови. В целях восстановления кислотно-щелочного баланса назначается бикарбонат натрия 5-10 мг на килограмм массы тела животного внутривенно 2-3 раза в сутки. Цитрат натрия, в отличие от бикарбоната, при хронической почечной недостаточности для устранения ацидоза не подходит, поскольку способствует усвоению алюминия стенками желудочно-кишечного тракта, что грозит интоксикацией.
Анемия – снижение в крови уровня эритроцитов и гемоглобина. При лечении ХПН у собак и кошек избавление от анемии является одной из приоритетных задач ветеринарного врача. Отмечается значительный эффект эпокрина (действующее вещество – рекомбинантный эпоэтин альфа), но высокий уровень уремической интоксикации снижает терапевтическое действие препарата. При сильном падении показателей гемоглобина и гематокрита производят трансфузию эритроцитарной массы (основного компонента крови, 80% которого составляют эритроциты), причём во избежание пирогенных (фебрильных) реакций организма животного – таких, как лихорадка и высокая температура – рекомендуется предварительно «отмыть» массу в специальной центрифуге, то есть очистить от тромбоцитов, лейкоцитов, специфических белков плазмы. Таким образом нагрузка на почки окажется минимальной.
Биохимический баланс в организме животного при лечении ХПН
Белок. Для замедления прогрессирования болезни содержание белка в рационе животного следует ограничить, поскольку он способствует накоплению в организме азотистых продуктов. Однако во избежание истощения и для предупреждения распада (превращения в аминокислоты) собственных белков организма животному необходима высококалорийная диета. Подходящим питанием является низкобелковый корм «Renal». Если животное не способно питаться самостоятельно, его кормят через питательную трубку-зонд. Таким образом стимулируется функционирование ЖКТ, что положительным образом отражается на состоянии животного.
Фосфор и кальций. Хроническая почечная недостаточность вызывает в организме сильный дисбаланс фосфорно-кальциевого обмена. Поражённый орган не осуществляет выработку D3 в достаточных объёмах, в результате чего тонкий кишечник хуже усваивает кальций и возникает остеомаляция (дефицит минерализации костной ткани, приводящий к её размягчению). В целях компенсирования усвоения фосфора следует назначить карбонат кальция для приёма внутрь (от 0,5 до 2 г). Алюминийсодержащие препараты применять нельзя, поскольку в этом патологическом состоянии организм накапливает алюминий, который является нейротоксичным и разрушительным образом сказывается на ЦНС и многих биологических процессах, а также оказывает вредоносное воздействие на костную ткань. Как показала практика, даже эктомия паращитовидных желез не облегчает протекание болезни. Для минерализации костной ткани и стимулирования усвоения кальция в кишечнике показан кальцитриол (форма витамина D3, обладающая всеми его свойствами).
Натрий и вода. При ХПН у собак и кошек могут наблюдаться как возрастание, так и уменьшение содержания в крови натрия (гипер-/гипонатриемия) и воды (гиперволемия в результате гипергидратации/гиповолемия вследствие дегидратации). Важно контролировать состав крови и ОЦК посредством биохимического анализа.
Магний. В норме выделительная система выводит излишки магния, но при хронической почечной недостаточности он скапливается в организме животного и способен привести к нарушениям его работы, вплоть до остановки сердца. Поэтому препараты с содержанием магния не применяются, несмотря на то, что сам по себе он не является токсичным.
В заключение хочется подчеркнуть:
Лечение ХПН у собак и кошек на каждом этапе требует внимательного подхода и высокого профессионализма. Предоставьте спасение своих любимцев специалистам!
Анемия является частой спутницей хронической болезни почек (ХБП) любой этиологии, что давно было подмечено вдумчивыми клиницистами.
Анемия является частой спутницей хронической болезни почек (ХБП) любой этиологии, что давно было подмечено вдумчивыми клиницистами. Еще в 1895 г. Хьюго Вильгельм фон Цимссен писал: «Можно с определенностью сказать, что систематическое исследование гемоглобина наряду с другими диагностическими и прогностическими методами признано играть значительную роль для суждения о ходе болезненного процесса при хронических почечных страданиях» [27].
По современным представлениям, анемия почечного генеза является наиболее ранним и частым осложнением хронической почечной недостаточности, и обычно наблюдается при снижении клиренса креатинина до 40–60 мл/мин (III стадия ХБП по классификации NKF-K/DOQI). Иногда анемия может наблюдаться и на более ранних стадиях ХБП. На выраженность анемии на ранних стадиях ХБП самым непосредственным образом может влиять этиология хронической почечной недостаточности (ХПН). Например, при диабетической нефропатии (ДН), заболеваемость которой, как и самим сахарным диабетом II типа, в последние годы приобрела эпидемиоподобный характер [22], анемия уже может наблюдаться при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) 2 у мужчин и 2 у женщин. У пациентов с макроальбуминурией анемия может наблюдаться еще раньше. К III стадии ХБП более 20% больных ДН имеют анемию [24]. В последние годы все большее внимание уделяется профилактике и коррекции анемии на ранних стадиях в структуре рено- и кардиопротекции у больных с ХБП. У значительного числа больных к началу заместительной почечной терапии анемия весьма выражена. Возможно, что коррекция анемии может способствовать и уменьшению темпов прогрессирования ХБП. Поэтому коррекцию анемии можно рассматривать как важную часть ренопротективной стратегии для снижения риска заболеваемости и смертности этой категории пациентов как до, так и после начала заместительной почечной терапии (ЗПТ).
Закономерно, что степень анемии особенно выражена у больных в терминальной стадии почечной недостаточности к началу ЗПТ. Анемия почечного генеза широко распространена при всех видах ЗПТ, однако наибольшее число больных с анемией наблюдается на программном гемодиализе (ГД): при отсутствии лечения уровень гемоглобина 11 г/дл, и это в равной степени относится к больным как в преддиализных стадиях ХБП, так и больным на диализе и после аллогенной трансплантации почки (АТП) [5, 19, 21]. Нижняя граница целевого уровня гемоглобина должна быть достигнута не более чем через 4 мес от начала терапии. Ограничения верхней границы уровня гемоглобина установлены для лиц пожилого возраста, больных сахарным диабетом и пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, больных с осложненным сосудистым доступом (сосудистыми протезами) [5]. Такие же ограничения справедливы в отношении больных с онкологическими и гематологическими заболеваниями. Вместе с тем при сочетании ХБП с заболеваниями, связанными с резко выраженной системной/локальной гипоксией (например, при хронической болезни легких), с определенной осторожностью целесообразно достижение более высоких значений Hb. У больных на гемодиализе не рекомендуется превышать преддиализный уровень Hb > 14,0 г/дл из-за рисков постдиализной гемоконцентрации вследствие ультрафильтрации в ходе диализа [4].
Доза и способ введения ССЭ. Лечение анемии ССЭ обычно проводят в два этапа:
В фазу коррекции применяют так называемые стартовые дозы рчЭПО, которые обычно на 30% (20–50%) выше поддерживающих доз. Диапазон стартовых доз в нашей стране при п/к введении обычно составляет 50–100 ед/кг веса в нед или в среднем 6000 ед/нед на 1 пациента. При внутривенном способе введения пациентам, находящимся на ГД, эпоэтин альфа или эпоэтин бета назначаются с частотой 3 раза в нед как на стадии коррекции, так и при поддерживающей терапии. Доступные данные не подтверждают целесообразность более редкого (1 раз в нед) внутривенного назначения эпоэтина альфа или бета. Однако при подкожном введении частота введения эпоэтина альфа или бета может быть снижена до 1 или 2 раз в неделю у пациентов, получающих ГД. Учитывая индивидуальную чувствительность больных к действию ССЭ, необходимо тщательно следить за уровнем Hb, особенно в фазу коррекции. Доза ССЭ должна титроваться в соответствии с уровнем Hb. Мониторирование уровня Hb в начальной фазе терапии следует проводить каждые 2 нед, в поддерживающей — 1 раз в мес. Скорость повышения концентрации Hb на начальном этапе терапии должна составлять 1–2 г/дл/мес. Изменение уровня Hb менее чем на 1 г/дл или более чем на 2 г/л указывает на необходимость поэтапной еженедельной коррекции дозы ССЭ на 25% в большую или меньшую сторону. Скорость увеличения концентрации Hb > 2 г/дл в месяц нежелательна. В этом случае необходимо снижение общей недельной дозы ССЭ на 25–50%. На протяжении фазы поддерживающей терапии при стабилизации уровня Hb, концентрация Hb должна определяться каждый месяц; у пациентов с ХБП, не получающих диализ, вероятно, возможно и более редкое измерение уровня Hb. Колебания концентрации Hb > 1 г/дл указывают на необходимость поэтапной коррекции дозы на 25% в большую или меньшую сторону и (или) изменения кратности введения соответственно типу ССЭ.
Способ введения ССЭ определяется категорией пациентов, а также зависит от типа используемого препарата. Подкожный способ введения рчЭПО предпочтителен, так как позволяет существенно экономить расход дорогостоящих препаратов рчЭПО: средняя недельная доза вводимого подкожно рчЭПО, необходимая в период поддерживающей терапии, примерно на 30% меньше дозировки при внутривенном способе введения. Фармакокинетические исследования подтверждают, что при подкожном введении период полувыведения используемых в нашей стране препаратов рчЭПО (эпоэтина альфа и эпоэтина бета) значительно возрастает. Хотя больным на гемодиализе и удобно вводить препараты рчЭПО внутривенно, по экономическим соображениям их следует вводить подкожно, за редким исключением плохой переносимости подкожных инъекций. Интраперитонеальный путь введения при лечении анемии с использованием ССЭ используется редко. Результаты исследований позволяют предположить, что этот способ введения менее предпочтителен по сравнению с подкожным или внутривенным вследствие низкой биодоступности и высокого риска развития перитонита. Поэтому исходя из экономических и практических соображений пациентам с ХБП, не получающим ГД, а также больным на постоянном амбулаторном ПД и после трансплантации почки, ЭПО рекомендуется вводить подкожно [4, 5].
Резистентность к терапии ССЭ значительно чаще бывает относительной, нежели абсолютной, поэтому для определения такой клинической ситуации, при которой необходимо применение доз ССЭ, значительно превышающих традиционные, чаще используется термин «недостаточная эффективность». Согласно общепринятому определению, под резистентностью к ССЭ подразумевают потребность в использовании более 20000 МЕ/нед (300 МЕ/кг/нед п/к или 450 МЕ/кг/нед в/в) эпоэтина альфа или бета или более 1,5 мкг/кг (около 100 мкг/нед) дарбепоэтина альфа. Это более чем в 2,5 раза превышает среднюю эффективную дозу ССЭ, так как считается, что у подавляющего большинства (более 90%) пациентов без дефицита железа будут эффективны значительно меньшие дозы ССЭ. Однако истинная частота развития резистентности к терапии ССЭ неизвестна, так как в исследованиях, посвященных использованию эффективности различных доз ССЭ, значительная часть больных имела уровень Hb ниже пороговых 11 г/дл. Наиболее частыми причинами резистентности к ССЭ являются дефицит железа (абсолютный либо функциональный) [10] и воспалительные заболевания. Для исключения последних контроль СРБ должен проводиться регулярно, не реже, чем каждые 3 мес.
Лечение анемии с использованием препаратов железа. Дефицит железа — важный фактор развития почечной анемии, является распространенным состоянием как в общей популяции, так и в популяции больных с ХБП. Следует различать относительный и абсолютный дефицит железа. Абсолютный дефицит железа — это общее снижение запасов железа в организме, определяемое при снижении ферритина сыворотки ниже 100 мкг/л. Функциональный дефицит железа (ферритин > 100 мг/л, при этом насыщение трансферрина 11 г/дл) препаратами рчЭПО предотвращает и даже вызывает обратное развитие миокарда левого желудочка (ЛЖ), снижает заболеваемость и смертность больных на ЗПТ выдвинули гипотезу, что полная коррекция анемии до нормальных значений может принести дополнительный благоприятный эффект. Несмотря на появлявшиеся отдельные сообщения по результатам небольших интервенционных исследований, в которых повышение гемоглобина до нормальных значений имело потенциальные преимущества [7], требовались большие, проспективные, интервенционные, многоцентровые исследования, чтобы объективно судить о том, насколько потенциальная польза от нормализации гемоглобина может перевесить негативные аспекты повышения стоимости лечения и возможные неблагоприятные побочные эффекты. Кроме того, так как большинство работ было выполнено в диализной популяции, оставался открытым вопрос о целевом гемоглобине для преддиализных больных на разных стадиях ХБП. Нормализация гемоглобина на III–IV стадиях ХБП казалась привлекательной, так как у пациентов, не находящихся на диализе, менее выражена патология сердечно-сосудистой системы и отсутствуют риски, связанные с ультрафильтрацией гемоконцентрации и тромбоза сосудистого доступа. Даже небольшое улучшение функции сердечно-сосудистой системы на фоне полной коррекции анемии имело бы огромное значение, так как пациенты с ТХП на ЗПТ имеют самый высокий кардиоваскулярный риск в современной медицине. Тем не менее ни одно из недавно проведенных крупных исследований не показало преимуществ нормализации гемоглобина по сравнению с существующими рекомендациями частичной коррекции анемии до субнормальных значений ни в диализной популяции, ни у пациентов на более ранних стадиях ХБП. Одним из первых «негативных» трайлов в этом ряду стало канадское исследование Foley et al. [14], в котором у пациентов, уже находящихся на диализе, нормализация гемоглобина не приводила к регрессии имеющейся гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) или обратному развитию его дилатации; тем не менее предотвращалось развитие дилатации ЛЖ de novo. Кроме того, у пациентов с более полной коррекцией гемоглобина наблюдалось улучшение качества жизни. В другом исследовании, в которое вошли около 600 пациентов, начинающих диализ, из Канады и некоторых стран Европы, не имеющих симптомов заболевания сердца либо дилатации ЛЖ, нормализация гемоглобина не оказывала эффекта на параметры внутрисердечной гемодинамики, как и на развитие сердечной недостаточности. Частота смертей и побочных эффектов достоверно не отличалась, при этом больные группы с «нормальным» гемоглобином (13,5–14,5 г/дл) оказались достоверно старше. Качество жизни в группе с более высоким гемоглобином оказалось выше по шкале «витальности» опросника SF-36 [20]. У преддиализных больных с IV стадией ХБП в недавно опубликованном испанском исследовании наблюдалось улучшение индексов ЛЖ у больных с исходно очень низкими показателями гемоглобина ( 13,3 г/дл не приводит к снижению смертности по сравнению с величиной 12,0 г/дл как на диализе, так и у преддиализных пациентов. Риск развития терминальной стадии ХПН (тХПН) и более раннего начала диализа, а также число побочных эффектов достоверно не различались, за исключением значительно более высоко риска судорожных припадков (RR 5.25, 95% CI 1.13 — 24.34) и более низкого риска развития гипертонии (RR 0.50, 95% CI 0.33 — 0.76) в группе с субнормальными уровнями гемоглобина (12,0 г/дл). Отсутствует достоверная разница в частоте тромбозов сосудистого доступа между двумя группами. Авторы обзора обращают внимание, что качество исследований остается недостаточным, и рекомендуют продолжать исследования по этой проблеме. Нужны большие, тщательно спланированные, качественно выполненные исследования, сфокусированные как на конечных точках (смертность, необходимость начала диализа, основные побочные эффекты), так и на исходах, которые исследованы недостаточно или неадекватно, по-мнению авторов обзора (например, судорожные припадки или качество жизни). Отдельный интерес вызывает проблема коррекции анемии у больных с сахарным диабетом и поражением почек, у которых риск кардиоваскулярных осложнений еще выше, чем у больных с ХБП без диабета. ДН сегодня вышла на первое место в мире среди причин развития тХПН [22]. Особый интерес к этой проблеме вызывают публикации, в которых коррекция анемии препаратами рчЭПО способна предотвратить или облегчить течение поздних осложнений сахарного диабета (ретинопатии, диабетической полинейропатии, диабетической стопы) [24]. С другой стороны, для больных диабетом установлены ограничения верхнего уровня коррекции гемоглобина из-за риска гипертензии и других сердечно-сосудистых осложнений. Исследование ACORD по ранней коррекции анемии у больных ДН эпоэтином-бета не показало регрессии гипертрофии миокарда в группе больных с более высоким уровнем гемоглобина, однако продемонстрировало, что более высокий уровень гемоглобина ассоциирован с более высоким качеством жизни. Примечательно, что при вторичном анализе в подгруппе больных с высоким индексом массы миокарда ЛЖ (ИМММЛЖ) достоверное снижение массы миокарда происходило как в группе с субнормальным уровнем гемоглобина (достигнутый уровень гемоглобина 12,1 г/дл), так и и с более высоким его значением (13,5 г/дл) [22]. Идущее сегодня контролируемое исследование по ранней коррекции анемии у больных ДН дарбопоэтином альфа (TREAT) должны дать ответ на вопрос, насколько оправданы более высокие уровни гемоглобина у больных сахарным диабетом, чем его субнормальные уровни, рекомендуемые сегодня. С не меньшим интересом ожидаются результаты исследования IRIDIEM, в котором планируется сравнить различия в результатах лечения между текущей практикой ведения больных ДН и индивидуально подобранным планом лечения, учитывающим факторы риска, выработанным на основе имеющихся рекомендаций по кардио- и ренопротекции с позиции доказательной медицины. В исследование планируется включить более 2500 пациентов с сахарным диабетом (СД) I и II типа старше 60 лет, с длительностью заболевания не менее 5 лет. На первом этапе планируется провести комплексное фармако-эпидемиологическое исследование с определением факторов риска для каждого пациента [22].
Перспективы лечения анемии больных с ХПН. В последние 1–2 года в России зарегистрированы новые генерические препараты эпоэтина альфа и эпоэтина бета. В ближайшие годы, вероятно, эта тенденция сохранится. Наряду с отдельными преимуществами появления генериков (низкая цена, доступность) медицинских работников не могут не беспокоить вопросы безопасности их применения. Проблема в том, что биотехнологичные препараты крайне сложно воспроизвести полностью биоэквивалентными. Неизбежные различия в технологии их производства, малейшие нарушения в логистике (транспортировка, хранение) могут изменить иммуногенность препаратов ЭПО, что, как уже известно, чревато развитием серьезных побочных эффектов и осложнений, в том числе полная аплазия красного костного мозга (PRCA) [21]. Не случайно, что в странах Евросоюза с 2006 г. все генерические препараты ЭПО должны проходить полный цикл клинических испытаний перед своей регистрацией, включая фармакокинетические исследования на добровольцах и как минимум два проспективных, рандомизированных, плацебо-контролируемых исследования отдельно с внутривенным и подкожным путями введения продолжительностью 6 мес и последующим анализом данных по иммуногенности в течение 12 мес [15].
Таким образом, в ближайшем будущем ожидается появление стимуляторов эритропоэза нового поколения, обладающих еще большими удобствами применения для больных и медицинского персонала.
В. Ю. Шило, кандидат медицинских наук
Н. Н. Хасабов, кандидат медицинских наук
Центр диализа при ГКБ №20, Кафедра нефрологии и гемодиализа РМАПО, Москва
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – это широко распространенное заболевание, сопровождающееся азотемией, гиперфосфатемией и не имеющее в своём патогенезе клинически патогноманичных признаков [2, 3, 4]. При этом все клинические признаки обусловлены интоксикацией, и основной синдром «полиурии – полидипсии» обусловлен снижением концентрационной функции почек. Во многих случаях очевидных клинических признаков ХПН не наступает даже при развитии выраженной азотемии, когда уже потеряно более 75 % функции нефрона. На поздних стадиях развивается нерегенеративная анемия, уремический гастрит, язвенный стоматит, галитоз, дегидратация [1,4]. На ранних этапах ХПН основная стратегия лечения направлена на соблюдение специальной низкобелковой диеты, включающей в себя фосфатбиндеры, которая обеспечивает достоверное увеличение выживаемости на фоне азотемии [7].
Однако на сегодняшний день остается много нераскрытых вопросов относительно коррекции гиперфосфатемии на различных стадиях ХПН, не разработаны рекомендации для применения конкретных фосфатбиндеров на определенных стадиях ХПН. Научным обществом Великобритании IRIS разработаны лишь рекомендации по концентрации фосфора в сыворотке крови на определенных стадиях ХПН. Следует отметить, что восстановить погибшие нефроны невозможно, однако представляется перспективным разработать схему лечения, способствующую снижению нагрузки на оставшиеся функционирующие нефроны. В этой связи стоит обратиться к популярным сейчас модельным опытам [5,6] для изучения фосфатбиндеров при лечении хронической почечной недостаточности, оценив их потенциал для клинической практики.
Цель исследования: оценить в эксперименте влияние фасфатбиндеров на состав мочи в модели III-ей стадии хронической почечной недостаточности.
Материалы и методы
Для проведения эксперимента было отобрано 40 кошек различных пород в возрасте 8–12 лет, массой тела 2,5–5,0 кг, которым по результатам биохимического исследования был поставлен предположительный диагноз по IRIS (содержание креатинина составляло от 250 до 439 мкмоль/л по данным International Renal Interest Society, IRIS). Животные были разделены на 4 группы по 10 особей в каждой.
ХПН устанавливали по данным обследования, включающего лабораторные исследования и данные методов визуализации. Для постановки окончательного заключения прибегали к биопсии или аутопсии для обнаружения характерных поражений в ткани почек. При диагностике заболевания на поздней стадии нередко первоначальные этиологические факторы установить не удавалось, т.к. преобладали вторичные изменения, общие для терминальных стадий всех заболеваний почек: фиброз, дегенеративные и воспалительные изменения.
Экспериментальное устранение гиперфосфатемии начинали параллельно с симптоматическим, патогенетическим и заместительным воздействием. Кошки первой группы (n=10) в качестве фосфатбиндера получали Альмагель НЕО в дозе 34 мг алгедрата (0,5 мл) на 1 кг массы тела 2 раза в сутки с кормом в течение 30 суток, в последующие 60 суток лечение фосфатбиндерами отсутствовало и животные находились только на диетическом питании. Кошкам второй группы (n=10) давали кормовую добавку Ипакитине (действующее вещество карбонат кальция и хитозан) в дозе 1г на 5 кг живой массы 2 раза в сутки с кормом в течение 90 суток. Животные третьей группы (n=10) получали Ипакитине с едой, Альмагель НЕО через час после кормления в течение 30 суток и далее только Ипакитине в той же дозе в течение 60 суток; четвертая группа (n=10) служила контролем и не получала фосфатбиндеров.
Исследование мочи проводили в день начала эксперимента, на 5, 30, 90-е его сутки. Рентгенологические и ультразвуковые исследования проводили в день начала эксперимента.
Результаты и обсуждениеМодель ХПН на кошках весьма удачна, т.к. среди них болезни почек имеют широкое распространение. По этой причине их иногда считают едва ли не нормальным состоянием стареющих животных данного вида. Между тем кошки подвержены очень широкому спектру патологий почек, одни из которых протекают остро и имеют потенциально обратимый характер при условии своевременного и правильного лечения; другие болезни почек имеют хроническое течение, и для того, чтобы добиться видимого улучшения состояния животного, может понадобиться проведение пожизненной специфической терапии [11].
В ходе эксперимента выяснено, что кошек с III и IV стадией ХПН из всех диагностированных случаев нефропатий составляет не менее 32. Все симптомы вызваны интоксикацией и гемостазиопатией [8,9,10], которые обусловлены снижением концентрационной функции почек. На поздних стадиях развивается нерегенеративная анемия, уремический гастрит, язвенный стоматит, галитоз, дегидратация (табл. 1). Третья стадия, сопровождающаяся тяжелой уремией, имеет выраженные проявления, которые не являются строго специфичными для ХПН. В этой стадии наблюдается полидипсия, полиурия, анорексия, подавленность, обезвоживание, гипотермия, констипация. На фоне гиперацидного гастрита отмечают рвоту, гингивит с язвами на кончике языка и анемичность слизистых оболочек. Обнаруживается вторичный гиперпаратиреоз с нарушением кальций-фосфорного баланса с размягчением костей лицевого черепа. При пальпации часто почки уменьшены в размерах, если же ХПН вызвана поликистозом, гидронефрозом, опухолями – наблюдается увеличение почек, часто бугристость почек. При нарастании азота мочевины в крови нарушается работа поджелудочной железы (гиперамилаземия), развивается уремическая энцефалопатия. Идут нарушения работы сердечно-сосудистой системы: аритмия и брадикардия, гипертензия, гипертрофия левой половины сердца. Ацидоз провоцирует одышку.
Общее состояние животных с III стадией хронической почечной недостаточности
Симптомы III стадии ХПН
В статье приведён ретроспективный анализ клинического случая применения Фелиферона кошке, инфицированной вирусной лейкемией кошек. Эффективность оценивалась по данным определения количественной РНК ВЛК методом ПЦР, динамики ОАК, БАК.
Отмечено снижение количества РНК вируса лейкемии кошек до неопределяемого уровня. Негативных последствий применения Фелиферона не выявлено.
Введение
С развитием возможностей лабораторной диагностики все больше возникает интерес к ретровирусным инфекциям кошек, наиболее распространенными из которых являются вирусная лейкемия (ВЛК) и вирусный иммунодефицит (ВИК). Возбудители относятся к разным родам: ВИК – к роду лентивирусов, ВЛК принадлежит к роду гаммаретровирусов [1].
Распространенность ВЛК в популяции домашних кошек Москвы и МО в 2011 г. составляла 11,9%. По состоянию на 2015 г. процент распространения возрос до 20,7%. Данные относятся к кошкам, по какой-либо причине поступавшим на приём в ветеринарные клиники Москвы и МО [2].
Смертность инфицированных ВЛК кошек в домашних хозяйствах с несколькими кошками в первые два года с момента инфицирования оценивается примерно в 50%, за первые три года с момента инфицирования – в 80% [3, 4]. При улучшении условий содержания (в том числе исключении стресса), с переводом на одиночное содержание, продолжительность жизни кошек увеличивается и напрямую зависит от сохранения благоприятной обстановки внешней среды [8].
Мониторинг нуклеиновых кислот кошачьих ретровирусов в периферической крови кошек в настоящее время всё больше используется с прогностической целью. Считается, что обнаружение провирусной ДНК ВЛК на протяжении длительного времени у кошки позволяет судить о прогрессировании инфекции [1, 3–5]. Все больший интерес вызывает определение вирусной РНК в периферической крови кошек как более объективного показателя течения ВЛК-инфекции [6].
В данной статье рассмотрен клинический случай применения Фелиферона у кошки, инфицированной ВЛК. В качестве основного критерия эффективности использована ПЦР РВ с определением количества РНК ВЛК до и после применения препарата.
Эффективность Фелиферона при ВЛК установлена в клиническом исследовании, организованном НТЦ «БиоИнвест» в 2016–2017 г. [7].
Клинический случай
Кошка, 10 месяцев, мейнкун, попала под наблюдение 1 июля 2017 г. с симптомами акне, изменением слизистой оболочки десны. Внешних паразитов не обнаружено, дегельминтизация проведена в течение полугода до обращения. Вес 4,3 кг, упитанность средняя. Препаратов этиотропной терапии вирусных заболеваний животному не применялось.
Из анамнеза заболевания: медленно прогрессирующее акне, медленно прогрессирующий гингивостоматит неуточнённый, коричневый налет на поверхности ушных раковин, коричневые корочки в углах глаз. Т, П, ЧДД в норме, л/у не выражены, слизистые оболочки в норме, СНК 1 с. Грудная, брюшная полость без признаков патологий. Угнетения, дегидратации не выявлено. Аппетит сохранен. Естественные отправления в норме.
Из анамнеза жизни: квартирное, одиночное содержание. Кошка приобретена у заводчика, не стерилизована. Профилактические антипаразитарные обработки проводились по срокам, согласно общепринятым нормам, вакцинация от бешенства согласно нормативам, поливалентная вакцина – март 2016 г. Кормление сухим кормом.
Первичное обследование включало осмотр, общий и биохимический анализ крови, диагностику инфекционных болезней. По окончании курса Фелиферона – общий и биохимический анализ крови, количественное определение РНК ВЛК в периферической крови.
Вирусная нагрузка (ВН) – мера тяжести вирусной инфекции, которая рассчитывается путем оценки количества вирусных частиц в определенном объеме биологической жидкости зараженного организма [9].
По данным таблицы 1, вирусная нагрузка больной кошки составляет на момент входящего обследования 800 копий/мл и может оцениваться как низкая. Учитывая ко-инфекцию ВЛК, калицивируса и коронавируса, целесообразно применение Фелиферона для профилактики прогрессирования одной или сочетания обнаруженных инфекций в организме данной кошки.
Таблица 1. Карта результатов лабораторной диагностики инфекционных болезней (Ветеринарный лабораторный сервис «Зайцев+», г. Москва)
| Вид исследования | ВЛК | ВИК | КорВК | Калицивироз | Герпесвирусный ринотрахеит |
| ПЦР кач. | Положит. | Отрицат. | - | Положит. | Отрицат. |
| ИФА кач. | Отрицат. | Отрицат. | - | - | - |
| ПЦР колич. (копий/мл) | 800 | 3 /л). Динамика показателей ОАК коррелирует с результатами исследования по оценке эффективности Фелиферона при ВЛК 2016–2017 гг. |
Показатели первичного биохимического анализа крови выявили повышенные значения общего белка, глобулинов, щелочной фосфатазы. После окончания курса Фелиферона показатели биохимического анализа крови несколько улучшились.
На повторном приеме через 1 месяц от назначения Фелиферона объективно у данной кошки отмечалась нормализация упитанности, увеличение веса с 4,3 до 5,3 кг, улучшение габитуса, уменьшение площади поражения акне. Гинивит – без изменений. По поводу гингивита кошке назначен курс доксициклина.
Таблица 3. Динамика показателей общего анализа крови (ветеринарная лаборатория ИВЦ МВА им К.И. Скрябина)
| Показатель | Результаты входящего обследования | Результаты после применения Фелиферона | Норма (лаборатория ИВЦ МВА К.И. Скрябина) | Единицы измерения |
| Лейкоциты (WBC) | 10 | 8,5 | 5,5-18 | 10 9 /л |
| Эритроциты (RBC) | 7,64 | 7,35 | 6-9 | 10 12 /л |
| Гемоглобин (Hb, HGB) | 118 | 112 | 100-180 | Г/л |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) | 314 | 331 | 300-380 | Г/л |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) | 15,4 | 15,2 | 13–21 | Пг |
| Средний объем эритроцита (MCV) | 49,2 | 46 | 39-52 | Мкм 3 |
| Показатель анизоцитоза эритроцитов (RDW-CV) | 13,7 | 13,7 | 14-18 | % |
| Ширина распределения эритроцитов по объему(RDW-CD) | 36,9 | 31,8 | 35-56 | Мкм 3 |
| Гематокрит (Ht, HCT) | 37,6 | 33,8 | 32-50 | % |
| Тромбоциты (PLT) | 157 | 280 | 100-514 | 10 3 /л |
| Средний объем тромбоцита (MPV) | 9 | 8,9 | 5-9 | Мкм 3 |
| Ширина распределения тромбоцитов (PDW) | 16,4 | 15,1 | 10-18 | Мкм 3 |
| Тромбокрит (PCT) | 0,142 | 2,248 | 0,1-0,5 | % |
| Макротромбоциты (P-LCR) | 28,4 | 25 | 13-43 | % |
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов (СОЭ, РОЭ, ESR) | 40 | 20 | 1-6 | Мм/ч |
| Базофилы | 1 | 0 | 0 | % |
| Эозинофилы | 5 | 2 | 0-5 | % |
| Юные нейтрофилы | 0 | 0 | 0-1 | % |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 0 | 0 | 3-6 | % |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 73 | 70 | 35-75 | % |
| Лимфоциты | 21 | 23 | 25-55 | % |
| Моноциты | 0 | 2 | 1-5 | % |
| Кровепаразиты | нет |
Обсуждение
Результаты наблюдения за кошкой в описанном клиническом случае коррелируют с таковыми в клиническом исследовании, организованном НТЦ «БиоИнвест» в 2016–2017 гг. [7]. Основное действие Фелиферона, в случае, если кошка больна ВЛК, направлено на снижение виремии.
Динамика показателей ОАК и БАК не нуждается в обсуждении, так как произошедшие изменения незначительны и вряд ли как-то напрямую могут быть связаны с применением Фелиферона, как в случае если бы речь шла о вирусном иммунодефиците кошек [10].
Таким образом, функция Фелиферона в терапии ВЛК определена как этиотропная.
Таблица 4. Динамика показателей биохимического анализа крови (ветеринарная лаборатория ИВЦ МВА им К.И. Скрябина)
| Показатель | Результаты входящего обследования | Результаты после применения Фелиферона | Норма (лаборатория ИВЦ МВА К.И. Скрябина) | Единицы измерения |
| Белок общий | 87,9 | 75,7 | 57-78 | Г/л |
| Альбумин | 32,6 | 33,6 | 29-39 | Г/л |
| Глобулин | 55,3 | 42,1 | 29-39 | Г/л |
| Глюкоза | 6,28 | 6,0 | 3,3-6,8 | Ммоль/л |
| Амилаза | 1004 | 1140 | 0-1600 | Ед/л |
| АСТ | 19 | 23 | 0-45 | Ед/л |
| АЛТ | 52 | 49 | 0-60 | Ед/л |
| Билирубин общий | 5,5 | 6,0 | 2-10 | Ммоль/л |
| Билирубин прямой | 5,1 | 4,3 | 0-5 | Ммоль/л |
| Мочевина | 8,53 | 8,32 | 5-15 | Ммоль/л |
| ЩФ | 188 | 95 | 10-90 | Ед/л |
| Холестерин | 2,8 | 3,5 | 0-6,5 | Ммоль/л |
| КФК | 108 | 143 | 15-350 | Ед/л |
| Кальций ионизированный | 1,18 | 1,3 | 1,1-1,4 | Ммоль/л |
| Калий | 4,43 | 4,0 | 3,6-5,5 | Ммоль/л |
| Натрий | 150,7 | 149 | 145-158 | Ммоль/л |
| Хлор | 112 | 114 | 107-129 | Ммоль/л |
Заключение
Фелиферон может применяться в комплексной терапии кошек с положительными лабораторными тестами, указывающими на репродукцию вируса лейкемии кошек в периферической крови (ПЦР).
Область применения Фелиферона в качестве этиотропного средства может распространяться на профилактику развития ВЛК-инфекции при наличии низкой ВН; для лечения кошек с прогрессированием ВЛК-инфекции, если клинический случай позволяет компенсировать нарушения работы организма, вызванные инфекцией, за счет еще имеющихся ресурсов.
Безусловно, кошки, больные ВЛК, нуждаются в комплексной терапии, направленной на восстановление и поддержание всего гомеостаза в целом.
Повторные курсы Фелиферона должны назначаться ветеринарным врачом на основании результатов очередного обследования по поводу течения ВЛК-инфекции.
Клинические исследования эффективности и безопасности Фелиферона при вирусе лейкемии кошек выполнены при финансовой поддержке Фонда содействия развитию малых форм предприятий в научно-технической сфере, в рамках программы «Коммерциализация», Государственный контракт № 352ГКС4/16170 от 03.08.2015.
Литература
1. Hartmann K. Clinical Aspects of Feline Retroviruses: A Review. Viruses2012, 4, 2684-2710; doi:10.3390/ v4112684
2. Бажибина Е.Б. Мониторинг результатов лабораторных исследований кошек — носителей хронических вирусных инфекций. Российский ветеринарный журнал. 2016; 3: 6–8.
3. Cotter, S.M. Feline viral neoplasia. Infectious diseases of the dog and cat, 2nd ed.; Greene, C.E. Ed. WB Saunders: Philadelphia, 1998.
4. Levy J.K. FeLV and non-neoplastic FeLV-related disease. In Textbook of veterinary internal medicine. Eds. WB Saunders: Philadelphia, 2000.
5. Cattori V, Pepin AC at al. Real-time PCR investigation of feline leukemia virus proviral and viral RNA loads in leukocyte subsets. Vet. ImmunolImmunophatol. 2008 May 15; 123 (1-2):124-8. doi: 10.1016/j.vetimm.2008.01.018. Epub 2008 Jan 19.
6. Nesina S., KatrinHelfer-Hungerbuehler A. Retroviral DNA-the silent winner: blood transfusion containing latent feline leukemia provirus causes infection and disease in naive recipient cats.
7. Пархоменко С.А. Применение Фелиферона® в качестве средства этиотропной терапии при вирусной лейкемии кошек. Российский ветеринарный журнал. 2017; 5. — С.
8. Levy J.K., Scott H.M., Lachtara J.L., Crawford P.C. Seroprevalence of feline leukemia virus and feline immunodeficiency virus infection among cats in north America and risk factors for seropositivity. J AmVetMedAssoc. 2006; 228: 371–376.
9. https://ru.wikipedia.org/wiki/Вирусная_нарузка по состоянию на 21.09.2017.
10. Пархоменко С.А. Клинический случай вирусного иммунодефицита кошки. Ветфарма, 2017; № 4. — С.24-27
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является одной из актуальных проблем не только нефрологии, но и многих смежных специальностей, учитывая рост числа больных c этой патологией во всем мире. Основной задачей врача при лечении ХПН является улучшение качества жизни и прогноза у данной категории больных. Несмотря на все более широкое распространение методов заместительной почечной терапии, таких как гемодиализ и трансплантация почки, что способствует увеличению продолжительности жизни пациентов с ХПН, летальность больных остается высокой, а качество жизни хуже, чем у людей, не страдающих этой патологией. При этом распространенность именно терминальной стадии почечной недостаточности, со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) 50 мл/мин./ 1,73 м2 [1]. Основной причиной развития анемии при ХПН является снижение синтеза гормона роста эритроцитов эритропоэтина в перитубулярных клетках проксимальной части нефрона при сморщивании почек, в результате чего уровень плазменного эритропоэтина становится относительно низким.
В меньшем объеме на развитие анемии оказывает влияние укорочение жизни эритроцитов. При нормальных физиологических условиях в костном мозге до полноценных эритроцитов, выходящих в кровяное русло, доживают 95% клеток, что называется эффективным эритропоэзом. При ХПН эритроидные клетки в большей степени разрушаются в костном мозге или выходят в кровоток, не достигнув полного созревания, что было охарактеризовано как неэффективный эритропоэз. Также определенное влияние оказывает тромбоцитарная дисфункция, обусловливающая кровоточивость, действие уремических токсинов на эритроциты, снижение уровня железа из–за неадекватного всасывания в кишечнике и гемодиализных кровопотерь и удаление при гемодиализе фолиевой кислоты [2]. В норме секреция эритропоэтина и эритропоэз находятся в сбалансированном состоянии, поддерживающем равенство между продукцией и гибелью эритроцитов.
Анемия при ХПН в большинстве случаев нормоцитарная и нормохромная, а при развитии недостаточности железа — гипохромная. При патологии почек обратная линейная зависимость между уровнем плазменного эритропоэтина и концентрацией гемоглобина отсутствует, в результате чего синтез эритропоэтина не увеличивается пропорционально тяжести анемии. Это приводит к развитию неэффективного эритропоэза, сопровождающегося внутрикостномозговым гемолизом и сокращением средней продолжительности жизни эритроцитов [3]. Эритропоэтиндефицитная анемия свойственна больным с ХПН, находящимся на диализе, при этом после аллотрансплантации почки анемия встречается редко.
Также значительный вклад в течение ХПН у больных с анемией вносит сопутствующее поражение сердечно–сосудистой системы, что нередко развивается у молодых и в тяжелых случаях приводит к фатальному исходу. Возникающая на фоне анемии гипоксия приводит к дилатации периферических сосудов и уменьшению сосудистой сопротивляемости, что, в свою очередь, ведет к снижению уровня артериального давления (АД). Для поддержания нормального АД включаются механизмы вазоконстрикции периферических сосудов, увеличения частоты сокращений сердца и ударного объема на фоне повышения активности симпатической нервной системы. При этом задействованы другие механизмы повышенной активности симпатической нервной системы: вазоконстрикция почечных сосудов, приводящая к замедлению кровотока в почках, уменьшению скорости клубочковой фильтрации, ишемии почек. Замедление кровотока в почках активирует ренин–ангиотензин–альдостероновую систему и выделение антидиуретического гормона.
Все это вызывает задержку жидкости в организме, увеличение объема плазмы, гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ) и дальнейшее повышение нагрузки на уже пораженное сердце [4]. Гипертрофия миокарда левого желудочка обнаруживается у 45–55% больных, находящихся на гемодиализе. При далеко зашедшей ГЛЖ летальность увеличивается в 4 раза, риск острого инфаркта миокарда – в 3–6 раз, риск развития острой левожелудочковой недостаточности и тяжелых нарушений ритма – в 4 раза [5–8]. ГЛЖ приводит к некрозу и апоптозу кардиомиоцитов и снижению фракции выброса левого желудочка, что является причиной возникновения застойной сердечной недостаточности. Ренин, ангиотензин и альдостерон, выделяемые в повышенных количествах, оказывают прямое повреждающее действие на кардиомиоциты, усугубляя существующее поражение [9,10].
Взаимосвязь между ХПН, анемией и заболеванием сердца была доказана в нескольких крупных исследованиях [11], вот почему необходимы своевременное определение степени поражения сердечно–сосудистой системы и назначение соответствующей терапии этой категории больных.
Особенно важным является тот факт, что длительность и степень выраженности анемии при ХПН во многом определяют клиническое состояние пациента. Так, была показана взаимосвязь между тяжестью астенического синдрома, степенью переносимости физической нагрузки, снижением эффективности умственной деятельности, чувствительности к инфекциям и увеличением опасности постгемотрансфузионного гемохроматоза у больных с анемией [5,12]. Также появились доказательства того, что ранняя коррекция анемии препаратами улучшает качество жизни и снижает риск смерти от сердечно–сосудистых осложнений у больных при последующем лечении программным гемодиализом [1,2,13].
Как и в общетерапевтической практике, основным диагностическим критерием развития анемии при ХПН является снижение концентрации гемоглобина менее 95% от уровня у здоровых лиц. При этом показатель гемоглобина необходимо соотносить с возрастом и полом пациента. Так, диагностически значимым считается снижение уровня гемоглобина менее 11,5 г/дл для взрослых женщин, менее 13,5 г/дл – для взрослых мужчин и менее 12,0 г/дл – для мужчин старше 70 лет [1,2]. Что же касается необходимости в определении уровня эритропоэтина, то она возникает крайне редко, например, при верификации нефрогенной анемии, в случае, когда концентрация гемоглобина снижена, а функция почек изменена незначительно (СКФ 60–120 мл/мин.).
При ХПН и анемии снижение уровня гемоглобина всего лишь на 1 г/дл повышает летальность почти на 20%, что в большей степени связано с сердечно–сосудистыми и инфекционными осложнениями, и существенно снижает качество жизни больных. Вот почему крайне важна своевременная коррекция анемии у больных с ХПН. К сожалению, в настоящее время менее 25% этой категории больных получают антианемическую терапию [1], при этом лечение, как правило, начинают поздно – при среднем уровне гемоглобина 9 г/дл [12].
Наиболее значительный шаг в лечении анемии при ХПН был сделан еще в 1985 г. Тогда было проведено первое успешное клиническое испытание препарата рекомбинантного человеческого эритропоэтина. В дальнейшем было неоднократно показано, что фармакологическая коррекция дефицита эритропоэтина при ХПН (заместительная гормональная терапия) обеспечивает адекватную стимуляцию костного мозга и прекращает неэффективный эритропоэз. Эритропоэтин стимулирует рост стволовых эритроидных предшественников, которые называют колониеобразующими единицами эритропоэза.
Препараты эритропоэтина – это высокоочищенные гликопротеиды с молекулярной массой около 30 кДа, состоят из полипептидных цепей и карбогидратной части, на концах которой расположены сиаловые группы, предотвращающие инактивацию гормона. В зависимости от типов продуцентов и генов выделяют эпоэтины αβωδ:
− ЕРО α и β синтезированы в культурах клеток яичников китайского хомячка (СНО). Если в технологии получения используется природный экспрессируемый ген, то синтезируется эпоэтин α, если копийный ген – эпоэтин β. В России зарегистрированы следующие препраты: Эральфон, Эпокрин, Эпрекс, Аэприн (эпоэтин альфа); Рекормон, Эпостим, Эритростим, Веро-Эпоэтин (эпоэтин бета);
− ЕРО ω синтезируется в культуре клеток почки детеныша хомячка (BHK). Имеют более высокий уровень гликозилирования;
− ЕРО δ синтезирован в культурах клеток человеческой фибросаркомы (линия РТ–1080). Он называется генно-активированным ЕРО, т.к. экспрессия человеческого гена ЕРО активирована цитомегаловирусом. В отличие от ЕРО альфа и бета он не содержит N–гликолилнейраминовую кислоту (Neu5Cc).
Эти препараты разносторонне стимулируют пролиферацию эритроидных клеток, их созревание, скорость синтеза глобина, порфиринов, а также влияют на утилизацию железа, скорость выхода ретикулоцитов из костного мозга в кровь и превращение их в зрелые эритроциты [7,8].
В России препараты эритропоэтина используются с 1989 г., среди них особый интерес представляет стимулятор гемопоэза рекомбинантного человеческого эритропоэтина препарат Эральфон® (эпоэтин альфа), выпускаемый фармацевтической компанией «Сотекс». Препарат выпускается в виде раствора для внутривенного и подкожного введения в шприцах от 0,3 до 1,0 мл. В шприце содержится от 1000 до 40 000 МЕ активного вещества – эпоэтина альфа.
Эральфон® – это гликопротеид, специфически стимулирующий эритропоэз, активирует цитоз и созревание эритроцитов из клеток–предшественников эритроцитарного ряда. Как уже было сказано ранее, рекомбинантный эпоэтин альфа синтезируется в клетках млекопитающих, в которые встроен ген, кодирующий человеческий эритропоэтин. По своему составу, биологическим и иммунологическим свойствам эпоэтин альфа идентичен природному эритропоэтину человека. Введение эпоэтина альфа в организм человека приводит к повышению уровней гемоглобина и гематокрита, улучшению кровоснабжения тканей и работы сердца. Наиболее выраженный эффект от применения эпоэтина альфа наблюдается при анемиях именно у больных ХПН.
Что же касается оптимального способа введения препарата Эральфон® при ХПН, то в рандомизированных исследованиях пациентов, получавших гемодиализ, было показано, что эпоэтин, введенный подкожно, не уступает по эффективности внутривенно введенному препарату, но при этом можно снизить дозировку эпоэтина, что существенно уменьшает стоимость лечения [1,2,7]. Также было отмечено, что эффективная доза эпоэтина альфа, назначаемого подкожно, на 22% меньше дозы, необходимой для внутривенного введения. При подкожном способе введения эпоэтин альфа имеет меньшую биодоступность и наибольший период полувыведения по сравнению с внутривенным путем введения [1].
Лечение анемии с использованием препаратов эритропоэтина должно состоять из двух этапов: начального, заключающегося в коррекции имеющейся анемии, и этапа поддерживающей терапии. В большинстве случаев эпоэтин альфа Эральфон® назначают 2–3 раза в неделю, учитывая продолжительность периода полувыведения этого препарата [1,2]. По результатам проведенного мета–анализа рандомизированных исследований существенной разницы между введением эпоэтина у пациентов на гемодиализе с одно–, двух– и трехкратным интервалом в неделю выявлено не было [14]. Подкожное введение эпоэтина рекомендовано как пациентам с додиализными стадиями ХПН и больным на программном гемодиализе, так и пациентам, перенесшим трансплантацию почки [1,2]. При этом больным на программном гемодиализе Эральфон® назначается как подкожно (60 МЕ/кг/нед.), так и внутривенно (100 МЕ/кг/нед).
По данным некоторых исследований, эпоэтин способен эффективно купировать анемический синдром при его назначении подкожно в дозе 20 МЕ/кг 3 раза/нед. в фазу коррекции и 40 МЕ/кг 1 раз/нед. в фазу поддерживающей терапии. Скорость повышения концентрации гемоглобина на начальном этапе терапии должна составлять 1–2 г/дл в месяц. При скорости повышения концентрации гемоглобина >2 г/дл в месяц возникает необходимость в снижении общей недельной дозы препарата на 25–50% либо его временной отмены. На этапе коррекции уровень гемоглобина необходимо определять каждые 2–4 нед., а при поддерживающей терапии и стабилизации уровня гемоглобина концентрация его должна определяться каждые 1–2 мес. [1,2].
Также не стоит забывать о необходимости коррекции недостатка железа при анемии у больных с ХПН. Железосодержащие препараты и препараты эпоэтина взаимодействуют как синергисты. Препараты эпоэтина стимулируют синтез примерно 2 млн новых эритроцитов в секунду [14], при недостатке доступного железа из костного мозга в кровь поступают ретикулоциты с пониженным содержанием гемоглобина [12]. В свою очередь, наличие адекватного количества доступного железа стимулирует эритропоэз и сокращает потребность в эпоэтине [5].
Помимо использования препарата Эральфон® для лечения анемии при ХПН его применение показано для профилактики и лечения анемий у больных с солидными опухолями; с анемией и вирусом иммунодефицита человека, вызванных применением зидовудина, при уровне эндогенного эритропоэтина менее 500 МЕ/мл; для профилактики и лечения анемий у больных с миеломной болезнью, неходжскинскими лимфомами низкой степени злокачественности, хроническим лимфолейкозом, ревматоидным артритом; для лечения анемии у недоношенных детей, родившихся с низкой массой тела (до 1,5 кг); в качестве подготовительной программы перед обширным хирургическим вмешательством у больных с уровнем гематокрита, равным 33–39% [15].
При применении препарата Эральфон® следует помнить о возможности возникновения лекарственных взаимодействий. Так, Эральфон® снижает концентрацию циклоспорина из–за увеличения степени связывания его с эритроцитами, что может привести к необходимости коррекции дозы циклоспорина. Также препарат фармацевтически несовместим с растворами других лекарственных средств.
Во время лечения рекомбинантными человеческими эритропоэтинами необходимо контролировать уровень АД и количество тромбоцитов, уровень гематокрита и ферритина. У больных с контролируемой артериальной гипертензией или тромботическими осложнениями в анамнезе может потребоваться повышение дозы гипотензивных препаратов и/или антикоагулянтов. При наличии факторов риска систолической артериальной гипертензии дозу эпоэтина следует повышать не чаще 1 раза в месяц и не более чем на 20 ЕД/кг массы тела, чтобы ежемесячный прирост гемоглобина был ниже 1 г/дл (соответственно прирост гематокрита – не более 0,5%).
При назначении пациентам с печеночной недостаточностью возможны замедление метаболизма эпоэтина альфа и выраженное усиление эритропоэза. Перед проведением планового хирургического вмешательства пациенты, находящиеся на терапии эпоэтином альфа, должны получать адекватную профилактическую антитромбоцитарную терапию. В очень редких случаях при длительном применении эритропоэтина для терапии анемических состояний может наблюдаться образование нейтрализующих антител к эритропоэтину [15].
Таким образом, препарат Эральфон®, применяемый для патогенетической терапии анемии у больных с ХПН, увеличивает выживаемость и повышает качество жизни больных, обладая при этом необходимой безопасностью и эффективностью.
Читайте также: