Хилоторакс у собаки лечение

Опубликовано: 03.05.2024

Одной из проблем в ветеринарии у кошек и собак являются заболевания грудной полости, при которых происходит накопление свободной жидкости, результатом чего является дыхательная недостаточность и нарушение гемодинамики.

Одним из таких заболеваний является хилоторакс – патологическое скопление лимфы в грудной полости.

Хилотораксимеет клинические, рентгенологические и патоморфологические особенности проявления патологии сходные с другими видами заболеваний, при которых возникает выпот в плевральную полость, создаётся смещение средостения и препятствие нормальному расправлению лёгких [1, 2, 6].

Среди экссудативных плевритов у кошек и собак хилоторакс составляет от 0,7 до 3%, а неопластические и вирусные проявления от 12 до 64% [6].

Существует несколько этиологических и патогенетических факторов приводящих к развитию заболевания.

Травма является редкой причиной хилоторакса у кошек и собак, грудной проток быстро восстанавливается, а выпоты рассасываются без лечения в течение 10-15 дней [7].

Хилоторакс может наблюдаться вследствие диффузных лимфатических нарушений, включая кишечную лимфангиоэктазию или генерализованную лимфангиоэктазию с подкожным просачивание лимфы [7].

Дилатация лимфатических сосудов (торакальная лимфангиэктазия) с экссудацией лимфы в грудную полость может являться реакцией на повышение лимфообразования в печени или лимфатического давления вследствие повышения венозного [3].

Иногда отмечают сочетание двух факторов: увеличения объёма лимфы и уменьшения дренирования в венозные коллекторы [2].

Возможными причинами хилоторакса являются новообразования в области краниальной части средостения (лимфосаркома, тимома), грибковые гранулемы, венозный тромбоз и врожденные аномалии грудного лимфатического протока [6].

У большинства животных, несмотря на тщательное обследование, основная причина хилоторакса остается невыясненной (идиопатический хилоторакс) [4, 8].

Диагностика и выбор методов лечения больных животных с хилотораксом до настоящего времени остаётся актуальной и трудноразрешимой задачей.

В отечественной литературе очень мало материала, посвящённого клинике, диагностике (морфологии), консервативному и хирургическому лечению хилоторакса у собак и кошек [1, 2, 8].

Поздняя диагностика заболевания, и существующая тактика исключительно консервативного подхода к лечению хилоторакса при выраженных клинических проявлениях приводит к пролонгированию патологического процесса, результатом которого будет развитие необратимых изменений в плевре лёгкого (фиброзирующий плеврит) [1, 4].

Стандартные методы консервативного (торакоцентез, противовоспалительная терапия) и хирургического (торакоабдоминальное, тораковенозное дренирование, плевродез, лигирование грудного лимфатического протока) на сегодняшний день являются перспективными методами лечения данной патологии, однако успех (безрецидивное течение) составляет 40 – 60% [4, 6, 8].

Целью работы является оценка результата хирургических методов лечения хилоторакса с использованием различных методов.

Материалы и методы. Материалом послужили 60 животных (кошки) с диагнозом – хилоторакс, и которые были подвергнуты хирургическому лечению в период с 2002 – 2010 гг. Хирургическое лечение предполагало: лигирование грудного лимфатического протока n-13, плевроперитонеальное шунтирование n-9, лигирование + плевродез n-25.

У 13 животных при проведении диагностической торакоскопии выявили фиброзирующий плеврит и было отказано в хирургическом лечении.

Все животные подвергнуты клиническим и дополнительным методам диагностики.

Клинический метод исследования предполагал сбор анамнестических данных о сроках и длительности проявления нарушения дыхания.

Особое внимание уделяли визуальной оценке внешнего проявления нарушений дыхательных движений грудной клетки, степени и виду одышки.

Клинические проявления заболевания практически на всех стадиях характеризовались: затруднением дыхания и одышкой — основной симптом выпота в плевральную полость. Сухим непродуктивным кашлем.

В качестве дополнительных методов исследования использовали торакоцентез, рентгенографию, морфологическое исследование полученного материала из грудной полости, клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, ЭХО КГ, торакоскопию.

Рентгенологическое исследование животных

Рентгенографическое исследование грудной полости выполняли с использованием двух взаимно перпендикулярных проекций боковой и прямой (дорсо-вентральной).

Обычно рентгенологическая картина характеризовалась тотальным затемнением с характерными признаками наличия жидкости в грудной полости и каудо-дорсальным смещением каудальных долей лёгких. Тень силуэта сердца частично или полностью стёрта, отсутствие обычных острых углов рёберно-диафрагмального соединения (рис. 1а, б).

Рис. 1а. Рентгенограмма. Боковая проекция. Кошка с признаками наличия свободной жидкости в грудной полости. (Хилоторакс)

Рис. 1б. Рентгенограмма. Прямая проекция. Кошка с признаками наличия свободной жидкости в грудной полости. (Хилоторакс)

Торакоцентез и дифференциальное морфологическое исследование

хилоторакс фото 2

Рис. 2. Торакоцентез у кошки. Проведение процедуры в 6-7 межреберье справа

Торакоцентез (плевральную пункцию) осуществляли с диагностической и лечебной целью.

Плевральную пyнкцию проводили в 7-8-м межреберье по линии костно-хрящевого соединения слева и справа, ориентируясь на краниальный край следующего ребра.

После плевральной пункции патологическое содержимое плевральной полости эвакуировалось и подвергалось последующему исследованию.

При хилотораксе определяли транссудат молочно - белого цвета или с примесью незначительного количества крови. При центрифугировании экссудат в основном не образовывал осадок (осадок представлен элементами крови), биохимическое исследование указывало на большое количество триглицеридов свойственных хилотораксу.

Отдельно дифференцировали от псевдохилёзных выпотов (редко встречаются у животных) по содержанию холестерина и триглицеридов.

Все пунктаты из плевральной полости подвергали микроскопическому цитологическому исследованию, где исключали гнойные и неопластические процессы.

Торакоскопию осуществляли в условиях общей анестезии для детальной визуализации состояния легких и новообразований в краниальном средостении (рис. 2).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение хилоторакса предполагало проведение оперативного вмешательства в условиях общей анестезии и искусственной вентиляции лёгких, как открытым способом, так и эндоскопическим (торакоскопия).

Плевроперитонеальное (пассивное) шунтирование.

Этапы операции:

Фиксация животного на спине.
Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
Линейным доступом от середины грудной клетки в каудальном направлении до пупочной области рассекали кожу, подкожную клетчатку, мышцы. Обеспечивали вход в грудную область через угол диафрагмы в районе мечевидного отростка. Освобождали околопечёночное пространство от жировой ткани и сальника. Имплантировали силиконовый дренаж до сообщения грудной и брюшной полостей с последующей фиксацией дренажа в тканях диафрагмы. Операционная рана ушивалась послойно (рис. 3 а, б).

Рис. 3а. Имплантация дренажа у кошки

Рис. 3б. Рентгенограмма. Расположение дренажа в торакоабдоминальной полости

Цель данной методики заключается в создании сообщения и возможности оттока хилёзного экссудата в брюшную полость, где в последствие он всасывается и происходит рециркуляция лимфы в организме.

Плевродез

Этапы операции:

Фиксация животного на спине.
Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
Мини-доступом в области мечевидного отростка проводится доступ в грудную полость, в зависимости от стадии патологического процесса под эндоскопическим контролем осуществляется парционная плеврэктомия или прицельная обработка химическими веществами.

Цель данного оперативного вмешательства создания слипчивого воспаления легких в расправленном состоянии.

Лигирование грудного лимфатического протока открытым способом

Этапы операции:

Фиксация животного в боковом положении.
Обработка операционного поля по общепринятым методикам.
Осуществляли доступ в грудную полость слева или справа в области 8-10 межреберья с послойным рассечением тканей (кожа, подкожная клетчатка, мышцы). После проведения доступа в грудную полость, рядом осуществляли хирургический доступ в брюшную полость, выделяли часть брыжейки и кишки с целью проведения лимфографии с использованием висцерального лимфатическго коллектора.
Лимфографию проводили 1% раствором метиленово-синего с введением в лимфатический сосуд объёмом не более 0,5мл. Контрастное вещество поступало в поясничную цистерну и окрашивало грудной лимфатический проток (рис. 4а, б).

Рис. 4а. Контрастная лимфография. Висцеральный лимфатический коллектор у кошки (брюшная полость)

Рис. 4б. Контрастная лимфография. Грудной лимфатический проток у кошки (грудная полость).

Под визуальным контролем через доступ грудной полости накладывали на видимый грудной лимфатический проток лигатуру из не рассасывающегося шовного материала Пролен 4-0, 5-0. Операционную рану ушивали послойно.

Цель данной методики заключалась в прекращении поступлении лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость.

Лигирование грудного лимфатического протока закрытым способом

В отличие от лигирования открытым способом, закрытый предполагает проведение лигирования грудного лимфатического протока эндоскопическим методом (торакоскопия) без широких доступов в грудную полость (рис. 5а, б, в).

Рис. 5а. Окрашенный грудной лимфатический проток при проведении эндоскопического (торакоскопия) лечения.

Рис. 5б. Эндоскопическое лигирование грудного лимфатического протока.

Рис. 5в. Торакоскопия. Наложена лигатура на грудной лимфатический проток

Лигирование грудного протока и плевродез

Данный вид оперативного вмешательства предполагает использование одновременно двух вышеописанных методик – лигирование и плевродез.

Цель данной методики заключается в комбинации двух методов: прекращении поступления лимфы по грудному лимфатическому протоку в грудную полость и создание слипчивого воспаления лёгкого и париетальной плевры. После чего легкое принимает расправленное положение в грудной полости и в случаях рецидива хилоторакса снижается возможность его спадения. Риск респираторной недостаточности резко уменьшается.

Мы использовали лигирование грудного лимфатического протока открытым доступом и эндоскопически.

Послеоперационное лечение включало наблюдение за возможными последствиями проведения торакальных операций. Проведение курса антибиотико - и противовоспалительной терапии. Курс антибиотикотерапии составлял пять дней, швы снимали на десятый день, после эндоскопических манипуляций на третий.

Результат и обсуждение

В оценке результатов лечения большое значение было уделено данным последующего клинического наблюдения за оперированными животными в сроки от десяти дней до полутора лет (см. таблицу).

РЕЗУЛЬТАТЫ И МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. ТАБЛИЦА

ВИД ВМЕШАТЕЛЬСТВА	КОЛИЧЕСТВО	РЕЦИДИВ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЛИГИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА	13	6
ПЛЕВРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ	9	5
ЛИГИРОВАНИЕ ГРУДНОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО ПРОТОКА + ПЛЕВРОДЕЗ	25	3

Критериями явились не только клиническое состояние, но и рентгенографические методы (рис. 6а, б.).

Рис. 6а. Рентгенограмма. Хилоторакс у кошки.

Рис. 6б. Рентгенограмма. Хилоторакс у кошки. Через 18 месяцев после хирургического лечения

Прогноз при хилотораксе, по мнению многих авторов, крайне сдержанный [5, 7]. При выборе методов лечения изучают причину заболевания и начинают лечение методами консервативной терапии, при отсутствии положительных результатов переходят к хирургии. Ни у одного животного мы не достигли долгосрочного положительного медикаментозного лечения.

По нашему мнению начало проведения хирургического лечения довольно условны, а сроки развития фиброзирующего плеврита непредсказуемы. В некоторых случаях мы отмечали развитие фиброзирующего плеврита через две - три недели после появления клинических признаков и не видели их после пяти месяцев заболевания (видео, рис. 7).

По нашим наблюдениям изолированный метод лигирования грудного лимфатического протока рецидивировал в шести случаях, у двух животных проведено повторное оперативное вмешательство в объеме лигирование и плевродез (рис. 8а, б).

Рис. 7. Фиброзирующий плеврит у кошки.

Рис. 8а. Хилоторакс (рецидив заболевания). Повторная лимфография грудного протока. Определяется участок реканализации.

Рис. 8б. Повторное хирургическое вмешательство. Наложена лигатура на грудной проток и проведён плевродез.

Хирургический метод, шунтирующий грудную и брюшную полость, обычно осложнялся окклюзией катетера после оперативного вмешательства. Ещё одним из недостатков является обратный ход содержимого при использовании бесклапанных катетеров.

Самым результативным методом явилось сочетание лигирования и плевродеза. Период реабилитации незначительно сократился у животных, которым проводили эндоскопическое лигирование с использованием торакоскопических методик при наложении лигатуры на грудной лимфатический проток.

Выводы. По нашим наблюдениям истинный хилоторакс у кошек не поддается консервативной терапии. Представленные результаты хирургических методов лечения хилоторакса у кошек позволяют нам сделать выводы о необходимости проведения хирургического лечения. Использование сочетанных хирургических методов позволяет добиться полной или длительной ремиссии заболевания.

Литература.

1. Воронцов А.А., Щуров И.В., Ларина И.М. Некоторые особенности и результаты операций на органах грудной полости у кошек и собак. Ветеринарная клиника. 2005 №11(42), 15-17.

2. Birchard S.J., Fossum Т.W. Chylothorax in the dog and cat. Vet clin NorthAm Small Anim Pract. 1987 17, 271-283

3. Birchard S.J., Ware W. А. Chylothorax associated with congestive cardiomyopathy in а cat. JAT Vet MedAssoc. 1986 189, 1462 - 1464.

4. Birchard S.J., Smeak D.D., McLoughlin М.А. Treatment of idiopathic chylothorax in dogs and cats. J АT Vet Med I 1998 212, 652-657.

5. Breznock ЕМ: Management of chylothorax: Aggressive medical and surgical approach. Vet Med Report 1:380.

6. Forrester S.D., Fossum Т.W., Rogers К. S. Diagnosis and treatment of chylothorax associated with lymphoblastic lymphosarcoma in four cats. J АT Vet MedAssoc. 1991 198, 291-294.

7. Sturgess К. Diagnosis and management of chylothorax in dogs and cats. in Pract. 2001 23, 506-513.

8. Тhompson М.S., Соhn L.A., Jordan R.C. Use of rutin for medical management of idiopathic

Автор: А. А. Воронцов (06.2011 г.)

Резюме

Этиология

Спонтанное и экспериментальное заражение сердечными гельминтами (дирофиляриоз) у кошек также связывают с хилотораксом (16, 25). В одном случае сердечные гельминты, по-видимому, привели по крайней мере к частичной закупорке краниальной полой вены, обнаруженной с помощью лимфангиографии с контрастом (16) (рис. 1). Контрастное вещество заполняло множественные расширенные лимфатические сосуды средостения, а не краниальную полую вену, как у здоровых животных.

Также показано, что экспериментальная обструкция краниальной полой вены приводит к хилотораксу у собак и кошек (26–29). Через несколько дней или недель после лигирования краниальной полой вены чуть выше непарной вены у 70–100 % экспериментальных животных появлялся плевральный выпот (26, 29). Хотя сначала выпот бывает серозным, в последующем его вид может измениться на хилезный. Проводилось исследование лимфангиограмм ГП у собак с экспериментально индуцированным хилотораксом после лигирования краниальной полой вены (26). Лимфангиографическая картина соответствует выраженному расширению и пролиферации средостенных лимфатических сосудов и сходна с наблюдаемой картиной у собак с идиопатическим хилотораксом. Показано, что у собак и кошек хилоторакс может развиться вторично на фоне сердечных заболеваний (10, 15). Описано много случаев вторичного хилоторакса на фоне дилатационной кардиомиопатии у кошек (10, 15); мы наблюдали несколько случаев хилоторакса, связанного с сердечной недостаточностью или заболеванием перикарда, у собак. До получения результатов недавних исследований молочную жидкость, скапливавшуюся у кошек с заболеваниями сердца, называли псевдохилезным выпотом (30). Предполагалось, что хилезная природа этой жидкости маловероятна из-за отсутствия обнаруживаемого разрыва или повреждения ГП. Дальнейшее исследование показало, что при заболеваниях сердца возможен хилезный выпот.

Описан случай хилоторакса в результате врожденного порока развития ГП у афганской борзой (6). Лимфангиография с контрастом и вскрытие показали аномальное окончание ГП у плечеголовной вены. Нарушение тока лимфы в венозную систему могло привести к расширению лимфатических сосудов и образованию выпота у этого животного. Афганская борзая – одна из пород с известной предрасположенностью к хилотораксу (5), поэтому некоторые клиницисты предполагают возможность наследственной предрасположенности к порокам ГП. Исследований, которые подкрепили бы эту теорию, не проводилось. Лимфангиография с контрастом у нескольких здоровых афганских борзых не выявила аномалий (31). Лимфангиографическая картина у афганских борзых с хилотораксом сходна с таковой у других пород.

К прочим нарушениям с описанной связью с хилотораксом относятся диафрагмальная грыжа (19) и заворот доли легкого (32). При обоих этих состояниях остается неясным, каким образом первичное заболевание связано с хилотораксом. Значимой причиной хилоторакса у людей является прямое повреждение ГП во время торакальных операций или других процедур. У домашних животных хилоторакс в результате ятрогенной травмы ГП очень редок. Во многих случаях причину спонтанного хилоторакса у собак и кошек не удается установить даже после подробного диагностического обследования, и такие случаи классифицируют как идиопатические. Исследования собак и кошек с идиопатическим хилотораксом с помощью лимфангиографии показали сильное расширение лимфатических сосудов, особенно в краниальной части средостения (4, 14) (рис. 2). Современные теории, объясняющие механизм образования выпота у этих собак, обсуждаются в следующем разделе.

Патологическая физиология

Как и у других видов, ГП у собак и кошек собирает лимфу из большинства областей тела, кроме правой грудной конечности и правой стороны головы и шеи (33). Хилус поступает из кишечных лимфатических сосудов в брыжеечные лимфатические узлы, а затем в крупные протоки, сливающиеся с образованием цистерны грудного протока. ГП отходит от цистерны в краниальном направлении в виде одного или нескольких сосудов, в конечном итоге открывающихся в плечеголовную вену (3, 34) (рис. 3). У собак цистерна грудного протока и каудальная часть ГП расположены с правой стороны средостения, близко к аорте. В средней части средостения проток переходит справа налево, открываясь в левую плечеголовную вену. У кошек проток обычно располагается исключительно с левой стороны по своему ходу вкраниальном направлении (20). У собак хилус образуется и собирается в ГП со скоростью примерно 2–4 мл/кг в час. Хилезный выпот может образоваться при обструкции вен, собирающих содержимое ГП. Закупорка ГП или краниальной полой вены приводит к стазу в грудных лимфатических сосудах и их расширению. Вероятно, что в лимфатических сосудах возникает повышенное давление, хотя это пока не доказано. На основании результатов экспериментальных и клинических исследований установлено: хилус подтекает из этих расширенных лимфатических сосудов, что сходно с лимфатическим отеком конечности или другой части тела из-за недостаточного оттока лимфы.

У собак и кошек с заболеваниями сердца хилезный выпот может образоваться из-за нарушения оттока лимфы в венозную систему. В недавней публикации описано несколько кошек, у которых образовался хилезный выпот на фоне правосторонней сердечной недостаточности (10). У всех кошек при клиническом осмотре отмечено расширение яремной вены. Кроме того, экспериментальные исследования сердечной недостаточности показали значительное усиление образования лимфы в печени (35). Застой в печени может усилить ток лимфы в ГП и стать причиной относительной или функциональной обструкции в месте лимфовенозных анастомозов в области плечеголовной вены.

Патологическая физиология идиопатического хилоторакса остается неясной. Очевидные обструктивные изменения ГП или краниальной полой вены не выявлены, тем не менее лимфангиография с контрастом показывает обширное расширение лимфатических сосудов и плохое заполнение краниальной полой вены (4, 14). Торакотомия и вскрытие также не смогли выявить структурной причины расширения лимфатических сосудов. Некоторые авторы предположили, что хилоторакс обусловлен первичными нарушениями лимфатических сосудов или врожденным пороком развития лимфовенозного анастомоза ГП (4, 6). Однако для более точного определения этиологии и патологической физиологии идиопатического хилоторакса у собак и кошек необходимы дальнейшие исследования.

После лигирования ГП у животных с хилотораксом иногда сохраняется нехилезный выпот (4). Происхождение этой жидкости неясно, однако результаты одного исследования дают основания предполагать роль лимфатических сосудов легких в этом явлении (29). При использовании экспериментальной модели хилоторакса, упоминавшейся ранее (лигирование краниальной полой вены), лимфангиография эфферентных лимфатических сосудов показывает сильное расширение. Таким образом, при хилотораксе в результате закупорки краниальной полой вены также возможно нарушение оттока лимфы из легких, вследствие чего лимфа из легких может способствовать скоплению плеврального выпота. Этим нарушением можно объяснить сохранение плеврального выпота после лигирования ГП.

Интенсивный фиброзирующий плеврит – последствие хронического хилоторакса у собак и, особенно, кошек (9, 18, 36). Воспалительные изменения могут привести к выраженному ограничению объема легких со снижением объема вентиляции. Проведено несколько исследований для определения особенностей воспаления и патологической физиологии. Прогноз для животных с таким осложнением обычно неблагоприятный.

Прочие последствия хронического хилоторакса включают обезвоживание, гипопротеинемию и потерю веса. Хотя дренирование плевральной жидкости – важная паллиативная мера для животных с хилотораксом, потеря белка, электролитов и жиров может привести к ослаблению и истощению организма.

Диагноз

Клинические признаки у животных с хилотораксом обычно типичны для заболеваний, сопровождающихся уменьшением объема плеврального пространства, в частности это одышка, учащенное дыхание, снижение переносимости физических нагрузок и кашель. Также возможна потеря веса в зависимости от длительности присутствия выпота. Обычные рентгеновские снимки, как правило, показывают гидроторакс. Чтобы исключить новообразование средостения или грудной полости, можно сделать УЗИ до или после аспирации жидкости.

Обычно проводится полное кардиологическое обследование, включая аускультацию, проверку на наличие растяжения яремной вены и пульсовых волн, рентген, электро- и эхокардиографию. Кроме того, внимательно исследуют область сердца на наличие опухолей, а также оценивают перикард и перикардиальное пространство на наличие новообразований, утолщения или скопления жидкости.

Лабораторное исследование

Рекомендуется провести стандартные лабораторные исследования. При длительном хилотораксе клинический анализ крови может выявить лимфопению. Часто встречается гипопротеинемия, преимущественно за счет низкой концентрации альбумина. Также нужно провести исследование на скрытый дирофиляриоз (сердечные гельминты) методом ИФА.

Анализ плевральной жидкости состоит из цитологии, оценки просветления после добавления эфира и определения концентрации холестерина и триглицеридов. Хилезную жидкость следует подозревать, если жидкость имеет белый цвет и не становится прозрачной после центрифугирования. При цитологическом исследовании обнаруживается большое количество лимфоцитов. Во влажном препарате видны хиломикроны. Если хронический выпот осложнен воспалением или жидкость отбирается у животного после многократного торакоцентеза, препарат приобретает более характерный для воспаления вид и содержит многочисленные нейтрофилы (5). Кроме того, цитология может помочь обнаружить опухолевые клетки.

При соотношении концентраций холестерина/триглицеридов в плевральной жидкости менее 1 ее классифицируют как предположительно хилезную (37).

Лимфангиография

Описано много техник лимфангиографии ГП, однако контрастная лимфангиография с помощью водорастворимых контрастных веществ, вводимых в брыжеечные лимфатические сосуды, показала себя наиболее эффективным методом исследования собак и кошек с хилотораксом (3, 4, 14). Несмотря на необходимость лапаротомии для этого исследования, оно не занимает много времени и позволяет превосходно рассмотреть детали лимфатической системы. За последние 12 лет мы применяли лимфангиографию с введением контраста в брыжеечные сосуды как до, так и после лигирования ГП (4, 14). Исследование перед лигированием помогает установить анатомию системы ГП и выявить аномалии лимфатических сосудов. Исследование после лигирования проводится для подтверждения непроходимости протока и отсутствия «пропущенных ветвей». По-видимому, лимфангиография улучшает исход лечения, хотя контролируемых сравнительных клинических исследований не проводилось. Некоторые авторы высказывают сомнения, так как лимфангиография сразу после лигирования не всегда позволяет точно оценить полноту окклюзии ГП. Так, в одном исследовании кошек, у которых ГП просто рассекали без наложения лигатуры, лимфангиография сразу после операции показывала псевдообструкцию (38).

Кроме того, лимфангиография может применяться для долговременного наблюдения за животными с рецидивирующим плевральным выпотом. В редких случаях после лигирования грудного протока образуются лимфатические коллатерали в обход лигатур, и хилезный плевральный выпот скапливается снова (39). Для лечения таких животных коллатерали лигировали повторно либо имплантировали активные дренирующие устройства.

Кроме того, с помощью лимфангиографии можно диагностировать аномалии ГП. В одном экспериментальном исследовании здоровым собакам и собакам с надрезанным или пересеченным грудным протоком, лигированной краниальной полой веной проводили лимфосцинтиграфию (40). При этом между данными группами собак не было выявлено различий. Однако у собак с хилотораксом в результате лигирования краниальной полой веныпоказана диффузная радиоактивность грудной клетки, что сопоставимо с расширением грудных лимфатических сосудов. Эти методы нуждаются в проверке с помощью клинических исследований.

Лечение

Нехирургическое

Предпринимались попытки лечения хилоторакса различными медикаментозными способами. Большинство авторов соглашается, что паллиативный дренаж грудной полости важен для облегчения респираторных симптомов и комфорта животного. Предлагались нежирные диеты для снижения тока хилуса в ГП и, следовательно, сокращения объема выпота (41). Для дополнения нежирного рациона также применялись триглицериды со средней длиной цепи (ТСДЦ). Сообщается, что триглицериды со средней длиной цепи всасываются непосредственно в системе воротной вены (42, 43). Однако Jensen et al. описали женщину с хилотораксом, получавшую ТСДЦ, у которой было обнаружено значительное количество ТСДЦ в хилусе (42). Они обнаружили значительно большую концентрацию декановой кислоты (C10:0) по сравнению с октановой (C8:0) в хилусе несмотря на большее содержание октановой кислоты в диете. Недавно мы изучили влияние диеты и масла, содержащего ТСДЦ, на ток содержимого в ГП и состав лимфы у собак (44, 45). У экспериментальных собак непрерывно собирали лимфу из ГП на протяжении нескольких дней во время кормления рационами с разным содержанием жира. Хотя рацион значительно влиял на содержание триглицеридов в хилусе, различия в скорости тока лимфы между группами отсутствовали. Кроме того, показано, что у собак, получавших масло с ТСДЦ, последние присутствовали в лимфе ГП в значительной концентрации. Это предварительное исследование дает основания полагать, что, в отличие от предыдущих публикаций, низкожировая диета и масло, содержащее ТСДЦ, не оказывают значительного благоприятного действия у собак с хилотораксом. Для оценки всасывания ТСДЦ и их роли в лечении хилоторакса необходимо больше исследований.

Плевродез предложен в качестве возможного метода лечения хилоторакса (46–48). В отдельных ветеринарных публикациях описаны определенные успехи при применении этого метода (46, 48). Однако при оценке в контролируемых условиях мы обнаружили, что эффективность тетрациклина, вещества, раздражающего плевру, для формирования спаек плевры у собак с экспериментальным выпотом ограничена (49). Кроме того, наш клинический опыт применения тетрациклина для плевродеза с целью лечения хилоторакса доказывает, что метод себя не оправдывает.

Хирургические методы

Хирургическое лечение хилоторакса заключается главным образом в лигировании ГП (3, 4, 14) либо имплантации активных или пассивных дренажей (8, 50, 51). Лигирование ГП применяется с 1950 гг. для перенаправления тока лимфы из ГП через альтернативные лимфатические пути (7, 21). Показано, что лигирование протока в каудальной части средостения у здоровых собак приводит к перенаправлению тока лимфы через альтернативные лимфовенозные анастомозы, например в каудальную полую вену или непарную вену (3). До развития техник пред- и послеоперационной лимфангиографии лигирование ГП в качестве метода лечения хилоторакса было успешным лишь в некоторых случаях. Исследование 15 собак с идиопатическим хилотораксом показало частоту успешных случаев 55 % (полное исчезновение выпота) при лигировании ГП в сочетании с лимфангиографией (4). Одно из исследований, проводимых на кошках, показало меньшее число успешных случаев при лигировании ГП: лишь в 20 % случаев были получены хорошие результаты (12). Позднее исследование 19 кошек с хилотораксом показало успешный результат лигирования в 53 % случаев (14). Выпот, сохраняющийся после лигирования, может быть хилезным или нехилезным. Постоянный или рецидивирующий хилезный выпот после лигирования может быть обусловлен пропущенными ветвями ГП или коллатеральными ветвями вокруг лигатуры. Как упоминалось ранее, этиология хилезного выпота после лигирования неясна, однако возможно, что он обусловлен изменениями лимфатических сосудов, не связанных непосредственно с ГП, например лимфатических сосудов легких.Эмболизация ГП также исследовалась в качестве метода лечения хилоторакса (52). В одном исследовании нескольким экспериментальным животным вводили изобутил-2-цианоакрилат через катетер, установленный в брыжеечный лимфатический сосуд. Соединение для эмболизации смешивали с контрастным веществом для флуороскопического контроля материала в ГП. Обструкция ГП была полной с минимальными осложнениями.

Клиническое применение этой техники все еще предстоит оценить. Многие авторы рекомендуют пассивные или активные дренажи (8, 50, 51). Этот метод используется для начального лечения хилоторакса либо в качестве дополнительного метода у животных, у которых выпот не исчезает после лигирования ГП. Для спуска плевральной жидкости в перитонеальную полость или венозную систему применяются активные дренажи, такие как плевроперитонеальный шунт Denver®. Оба метода дают хороший результат в некоторых случаях, однако часто возникают осложнения. Дренажи могут забиваться, особенно если жидкость остается хилезной. Кроме того, способность перитонеальной полости к всасыванию всей перенаправляемой в нее жидкости может постепенно снизиться, что приведет к хилезному асциту. По нашему опыту, лучшие результаты с помощью шунта Denver получаются у собак с нехилезной плевральной жидкостью (51).

Для удаления жидкости из плевральной в перитонеальную полость также применяются пассивные дренажи (8). Дренажи Пенроуза или диски из силиконовой резины с отверстиями устанавливаются в диафрагму для пассивного перемещения и последующего всасывания жидкости поверхностями брюшины. Описано лишь несколько случаев успешного применения этого метода. Недавно было проведено экспериментальное исследование по оценке дисков из силиконовой резины с отверстиями, имплантированных кошкам (53). Чтобы установить, обеспечивают ли диски долговременное дренирование, проводили сцинтиграфическое исследование. К 83–112 дню у 5 из 6 кошек произошла полная окклюзия дисков печенью, сальником и фибрином. Эти результаты согласуются с нашим клиническим опытом. Плохие результаты были обусловлены закупоркой дренажей органами брюшной полости.

Выводы

Хилоторакс остается сложным для лечения нарушением, возможно, из-за недостаточного понимания его этиологии и патологической физиологии. Хотя показано, что определенные заболевания являются первичной причиной хилезного выпота у собак и кошек, в большинстве случаев выявить причину не удается. Достижения, ставшие возможными благодаря лимфангиографии, улучшили наше понимание идиопатического хилоторакса, однако для точного установления конкретных этиологий необходимы дальнейшие исследования. Хотя данные противоречивы, мы отдаем предпочтение лигированию ГП как лучшему методу лечения идиопатического хилоторакса. Результаты лигирования ГП улучшились за последние 20 лет, однако неудачные случаи по-прежнему часты. В литературе описано много отдельных случаев успешного лечения альтернативными способами, однако опубликовано лишь немного крупных серий случаев, на основании которых ветеринарные врачи могли бы составить рациональный план лечения. Необходимы дальнейшие экспериментальные и клинические исследования, посвященные механизмам заболевания, а также альтернативным методам лечения.

Хилоторакс – это скопление хилуса в плевральной полости.

Хилус – это лимфатическая жидкость, поступающая из кишечника и содержащая повышенное количество жира, молочного или розового цвета.

Хилус поступает в плевральную полость из расширенных лимфатических сосудов вследствие увеличения давления в грудном лимфатическом протоке. Это происходит либо по причине увеличения тока лимфы при повышенной продукции ее в печени, либо по причине снижения лимфатического дренажа в венозную систему в результате высокого системного венозного давления.

Из-за расширения грудного лимфатического протока и давления со стороны брюшной полости хилус выпотевает и скапливается между плеврой и легкими.

При хилотораксе жидкость скапливается в плевральном пространстве, оказывает давление на легкие, из-за чего они не могут полностью расправляться и сдвигаются назад и вверх.

Хилоторакс подразделяется на следующие виды:

Идиопатический хилоторакс – идентификация подлежащих причин не представляется возможной.
Грудная лимфангиэктазия – расширение интактных лимфатических сосудов грудной полости.
Фиброзирующий (фибринозный) плеврит – фиброз и утолщение плевры с последующим прогрессирующим ателектазом и компрессией долей легких.

Причины хилоторакса:

Опухоли грудной клетки.
Болезни сердца (кардиомиопатия, перикардиальный выпот, дирофиляриоз, дисплазия трикуспидального клапана).
Грибковый гранулематоз.
Тромбоз вен.
Врожденные аномалии грудного лимфатического протока.
Травмы.
Повышение системного венозного давления.
Диффузные лимфатические нарушения.

У большинства животных трудно определить причину из-за большого объема необходимых диагностических мероприятий.

К сожалению, определить точную причину хилоторакса у собак довольно сложно, порой невозможно, но нужно стараться выявить все сопутствующие заболевания и

Породная предрасположенность — афганская борзая, шиба-ину; ориентальская группа пород кошек (сиамская, гималайская).

Симптоматика

Клинические признаки варьируют в зависимости от причины, скорости накопления и объема скапливающегося хилуса.

Очень часто животные не проявляют клинических признаков до момента тяжелого нарушения вентиляции легких.

Основными симптомами являются:

Слабость, быстрая утомляемость.
Кашель.
Приглушение сердечных тонов и дыхательных звуков.
Громкие бронхиальные шумы.
Одышка.
Частое дыхание.
Синюшность слизистых оболочек
Анорексия, потеря аппетита.
Потеря веса.
Сердечный шум.
Перикардиальный выпот, скопление жидкости в перикардиальной полости.

Могут возникать позывы на рвоту, обезвоживание, повышение или снижение температуры, могут увеличиться лимфатические узлы, повысится жажда и мочеиспускание. Может повышаться возбудимость или возникают судороги, обмороки, конвульсии либо коллапс. Процесс может сопровождаться болью в области грудной клетки. Кожа, конечности и уши могут становиться холодными на ощупь, шерсть и кожа принимают неухоженный нездоровый вид.

Диагностика

Хилоторакс на рентгене

Аускультация грудной клетки выявляет приглушенность сердечных и легочных звуков, особенно в вентральной части.

Анализы крови показывают содержание холестерина и триглециридов в жидкости из грудной клетки больше содержания холестерина и триглециридов в сыворотке крови. Снижено количество лимфоцитов и белка.

Полученная из грудной полости жидкость молочного цвета, непрозрачная, может быть от желтого до розового цвета в зависимости от диеты и присутствия параллельного кровотечения. Содержание белка нельзя точно определить, поскольку повышенный уровень жиров не дает верных результатов. Общее количество ядерных клеток обычно меньше 10 000 клеток/дл.

При цитологии преимущественно обнаруживаются маленькие лимфоциты или нейтрофилы. Недегенеративные нейтрофилы могут преобладать над лимфоцитами, при неоднократном торакоцентезе можно спровоцировать воспаление.

УЗИ используется для оценки сердечной функции, повреждений клапанов, врожденных аномалий, перикардиального выпота и медиастинальных опухолей.

При проведении рентгенографии грудной клетки выявляется свободная жидкость в плевральной полости, смещение, компрессия легочных долей, затенение сердечного силуэта, визуализируются опухолевые массы.

После подтверждения диагноза хилоторакс проводятся дополнительные испытания для идентификации более глубоких причины, том числе: тесты на вирус лейкоза кошек (FeLV), вирус иммунодефицита кошек (ВИК) и дирофиляриоз.

Лечение

Первым делом необходимо произвести стабилизацию животного.

В некоторых случаях может быть показано дренирование плевральной полости.

Консервативную терапию проводят не более трёх недель, так как на фоне потери значительного объёма лимфы у животного развивается истощение, связанное с потерей большого количества жиров, белков, электролитов и воды.

В благоприятном случае каждый раз при проведении торакоцентеза оттягивается всё меньший и меньший объём жидкости и наступает, так называемое, спонтанное выздоровление. Такой процесс может занять от одной недели до нескольких месяцев.

В неблагоприятном случае жидкость накапливается в грудной полости очень быстро и в большом количестве. Облегчение после оттягивания жидкости кратковременное, быстро возвращается отдышка и повышенная утомляемость. Это может происходить не только от большого скопления жидкости, но и при развитии фиброзного плеврита.

Производится симптоматическая поддерживающая терапия, показано внутривенное введение растворов для восстановления ионного состава крови, введение аминокислот. Могут понадобиться антибиотики, сердечные, противовоспалительные и ряд специфических препаратов. Производится борьба с иммуносупрессией, которая развивается при затяжном или хроническом хилотораксе из-за истощения запасов лимфоцитов.

Важное значение имеет диета: рацион должен содержать низкое количество жиров. Это улучшает способность организма самостоятельно реабсорбировать жидкость из грудной полости.

Хирургическое лечение хилоторакса показано при идиопатической форме в тех случаях когда консервативная терапия не приносит должного успеха. Оно включает в себя:

Лигирование грудного протока
Мезентеральная лимфангиография
Пассивное или активное плевроперитонеальное шунтирование
Плевровенозное шунтирование
Перикардэктомия
Сальниковый дренаж
Плевродез

Проведенное должным образом лигирование грудного протока приводит к разрешению порядка 80% случаев хилоторакса.

Животным, у которых развился фиброзный плеврит, как правило, не помогает ни медикаментозное, ни хирургическое лечение и прогноз, к сожалению, не благоприятный.

Если выздоровление произошло, спонтанно или после хирургического лечения, состояние здоровья животного необходимо периодически контролировать, чтобы вовремя заметить возможное проявление рецидива.

При вторичном хилотораксе лечение направлено на коррекцию подлежащих причин на фоне повторяющегося торакоцентеза и эвакуации избытка выпота.

Прогнозы вариабельны, часть больных с идиопатическом хилотораксом приходят к полному выздоровлению на фоне консервативного лечения, успех хирургического лечения зависит во многом от мастерства хирурга. При вторичном хилотораксе, прогнозы определяют первичные заболевания. У кошек при развитии фибринозного плеврита – прогнозы чаще не благоприятные.

Хилоторакс – патологическое состояние у собак, характеризуется скоплением в грудной полости жидкости, состоящей из лимфы и жира. Жидкость молочно-белого или чуть розоватого цвета, провоцирует нестабильное дыхание и гипоксию из-за плохой работы легких и малого

Хилоторакс у собак: что это такое

Хилус или млечный сок, иначе – лимфатическая жидкость, которая поступает из кишечника. В ней присутствует большое количество жира, она, заполняя грудную клетку и сдавливая легкие, препятствует их нормальному развороту и дыханию. Визуально это отображается посинением языка, одышкой, тяжелым «натужным» дыханием. Попадание в хилус эритроцитов, способствует его окрашиванию в розовый цвет различной интенсивности и насыщенности окраски.

Этиологические факторы: что становится причиной

Предрасположенность к хилотораксу выявлена у афганских борзых, именно эта порода чаще оказывается в ветеринарной клинике на приеме у ветеринарного врача. Возрастной фактор уравнивает все породы собак, после 10 лет есть вероятность развития патологии у любого питомца.

Причины и факторы-провокаторы болезни:

средостенная лимфосаркома, тимома, злокачественная опухоль грудной клетки;
кардиомиопатия, поражение клапанов сердца, перикардиальный выпот и иные патологические состояния сердечно-сосудистой системы;
тромбоз, формирование тромба в венах;
грибковые поражения в легких;
у молодых животных может быть аномальное строение (недоразвитие) грудного лимфатического протока;
травмы, в том числе при ненадлежащем операционном вмешательстве или развившиеся под воздействием внешних причин (ДТП и т.п.).

В качестве провокаторов хилоторакса у собак могут выступать заболевания, провоцирующие подъем давления крови в венозной системе. Чаще это плохая работа правого желудочка сердца, предсердия или образование тромба в верхней полой вене.

По наблюдениям ветеринарных врачей ВЦ «РосВет» часто достоверно найти причину хилоторакса крайне затруднительно. Чтобы выявить ее приходится проводить массу диагностических исследований, нередко длительных по времени и затратных по технологиям.

Патогенез основывается на расширении грудного лимфопротока и повышения давления в абдоминальной полости. Это сопровождается образованием хилуса, который постепенно скапливается между легким и плеврой. Чем больше объем жидкости, тем сильнее давление на легочную ткань, которая при вздохе не может как следует расправляться. И, как следствие, нарушение дыхания и кислородное голодание.

В стадии хронизации хилоторакс провоцирует фиброзный плеврит, который также не дает легким нормально работать и на фоне этого развивается лимфангиэктазия. Объясняется это высоким венозным и лимфатическим давлением в сосудах и слабым притоком лимфы в венозную систему.

Важно! Клинические признаки у собак проявляются по-разному. Все зависит от причины развития хилоторакса, скорости накопления хилуса, его объема. Как правило, владелец питомца не замечает изменений в его поведении и самочувствии до тех пор, пока сильно не нарушится вентиляция легких.

По каким признакам можно выявить заболевание

Первое, что замечает заводчик – это появление одышки. Некогда активный и здоровый пес буквально на ровном месте останавливается, начинает задыхаться, может появиться кашель продолжительный и изматывающий. Животное угнетено, снижается вес, физические нагрузки практически непереносимы. Некоторые собаки не могут без длительных остановок подняться по лестнице.

При осмотре характерна бледность слизистых в пасти, они становятся нездорового синюшного цвета. Это говорит о плохом снабжении кислородом и недостаточной работе легких. В запущенных случаях развивается сердечная недостаточность (с правой стороны), что чревато отеками и увеличением печени в объеме.

Важно! Чтоб подтвердить диагноз делают рентгенографию и УЗИ-диагностику. Пункция и взятие жидкости из полости плевры доказывает наличие молочно-белого хилуса или с красноватым оттенком, что указывает на примесь крови.

Варианты лечения: что можно предпринять

Лечение хилоторакса у собак в первую очередь заключается в высвобождении легких и облегчении дыхания. Для этого ветеринарный врач прокалывает грудную клетку и изымает оттуда скопившуюся жидкость. Торакоцентез периодически приходится повторять, так как хилус накапливается вновь и клинические симптомы патологии возвращаются вновь.

Если состояние питомца крайне тяжелое и хилус скапливается быстро, врачи ВЦ «РосВет» советуют оставить собаку в стационаре под круглосуточное наблюдение. Так можно вовремя среагировать на критическое ухудшение дыхания и помочь собаке, что в домашних условиях сделать невозможно из-за отсутствия аппаратуры и возможности провести реанимационные мероприятия.

Консервативное лечение заключается в удаление хилуса, назначении рутина и диете с ограничением жира. Оперативное вмешательство проводится при:

неэффективности медикаментозного лечения;
необходимости прекращения функционирования ветвей грудного лимфопротока.

Врач-хирург искусственно закупоривает грудной проток или, при невозможности этого, делает искусственное соединение между брюшиной и плеврой.

В редких случаях хилоторакс у собаки может пройти самостоятельно, при условии исчезновения причины болезни. Хронический хилоторакс неизлечим и часто осложняется фиброзным плевритом и диспноэ. Прогноз по такому состоянию неблагоприятный, а при прогрессировании хилоторакса ветеринар посоветует провести эвтаназию, особенно, если собака возрастная с «букетом» сопутствующих патологий.

Если у Вашего питомца появились признаки удушья, собака стала менее активной, больше лежит, а при малейшей нагрузке появляется одышка – не медлите! Позвоните по телефону в ВЦ «РосВет» на номер: +7 (495) 256-11-11, круглосуточно. Своевременно «схваченная» патология имеет шанс на излечение и продление жизни домашнего любимца. При необходимости ветеринарного врача можно вызвать на дом.

Диагностика хилоторакса несложна. Окончательный диагноз в наших наблюдениях был установлен по характеру жидкости, полученной во время пункции или через дренаж с ее биохимическим и цитологическим исследованием. У 2 больных с закрытой травмой груди первоначально был диагностирован плеврит, а пунктат до лабораторного исследования принят за гной.

При обнаружении повреждения протока во время операции показана перевязка его концов, которая была выполнена у 2 больных. Если имеется неполная перерезка протока — на половину окружности или меньше — операцией выбора может быть ушивание дефекта тонким шовным материалом на атрав-матической игле. Накладывать анастомоз между концом грудного протока и непарной веной мы не рекомендуем. Экспериментальная проверка показала, что лимфо-венозное соустье как правило облитерируется и не функционирует. Новые перспективы в этом вопросе открывает микрохирургическая техника.

Лечение травматического хилоторакса может быть консервативным и оперативным У 10 больных с успехом проведено консервативное лечение систематическими пункциями плевральной полости с максимальным удалением хилезной жидкости и последующим введением антибиотиков. Однако более 2—4 недель консервативное лечение проводить не следует, так как с течением времени коллабированное легкое покрывается толстым слоем фибрина и возможности его полно.го расправления резко уменьшаются.

При быстром скоплении большого количества хилуса в плевральной полости в отдельных случаях показано ее дренирование. Дренажи должны быть силиконизированными во избежание быстрой закупорки.
Сроки допустимого консервативного лечения должны быть сокращены у больных с хилотораксом после пульмонэктомии, когда не приходится рассчитывать на тампонирующую роль расправляющегося легкого. В то же время операция должна применяться с осторожностью у больных с другими тяжелыми повреждениями, где торакотомия представляет большой риск.

При травматическом хилотораксе причина и локализация повреждения грудного протока как правило достаточно ясны. Коллатеральное кровообращение в этих случаях не затруднено из-за другого патологического процесса, развивается быстро и бывает вполне достаточным. Это подтвердили наши опыты, проведенные на 47 собаках с обширной резекцией грудного протока на разных уровнях (И. А. Юсупов). Поэтому есть все основания рассчитывать на хороший исход после перевязки грудного протока. Мы выполнили ее у 2 больных с разрывами протока при закрытой травме груди и у 4 — с хилотораксом вследствие операционных травм протока.

Доступ к грудному протоку осуществляли через плевральную полость на стороне хилоторакса. Во время операции всегда необходимо перевязывать оба конца протока. Если будет перевязан только нижний конец — возможна утечка хилуса по коллатералям с его ретроградным вытеканием через верхний конец протока. В случаях двустороннего хилоторакса показана наддиафрагмальная перевязка грудного протока через правую плевральную полость.

Важное значение в лечении хилоторакса имеет назначение диеты с большим содержанием белков, углеводов, витаминов. Потери белка и электролитов возмещают также переливаниями плазмы, крови, белковых гидролизатов, солевых растворов.

По собранным нами данным литературы летальность при травматическом хилотораксе (включая и наш материал) равна 22%—из 210 описанных больных умерли 46. Из них 18 погибли от основного заболевания или повреждения, 6 — от прогрессирующего истощения. У 11 больных смерть наступила от различных сопутствующих заболеваний. Еще у 11 больных летальный исход должен быть поставлен в непосредственную зависимость от неквалифицированного лечения.

Выводы:
1. Имеются три типа клинического течения травматического хилоторакса: острый, подострый и хронический.
2. Безуспешность консервативного лечения травматического хилоторакса в течение 2—4 недель является основанием для операции.
3. Наиболее рациональной операцией является перевязка обоих концов поврежденного грудного протока.

Читайте также: