Остеофит у собаки лечение

Опубликовано: 30.04.2024

Применение современных методов диагностики у собак с синдромом конского хвоста позволяет локализовать участок, на котором происходит поражение нерва. Таким образом, из собирательного понятия «синдром конского хвоста» (пояснично-крестцовый синдром) удаётся выделить несколько отдельных патологий.
Одно из мест, где может произойти компрессия нерва, это межпозвонковые (фораминальные) отверстия, через которые проходят корешки сегментарных нервов. Поражение на этом уровне приводит к развитию радикулопатии (корешкового синдрома). Радикулопатии диагностируются в ветеринарии нечасто. Связано это с несколькими факторами. Во-первых, патологии, поражающие исключительно нервный корешок встречаются сравнительно редко. Во-вторых, топическая и визуальная диагностика подобных поражений может быть сложной из-за редкой манифестации локализующих поражение симптомов. В-третьих, такие поражения нередко «маскируются» за ортопедическими патологиями в тазовой конечности.

Анатомия региона

На всем протяжении спинного мозга от каждого его сегмента отходит пара дорсальных (чувствительных) и пара вентральных (двигательных) корешков. На дорсальных корешках имеются спинномозговые узлы (ганглии). Спинномозговые нервы образуются слиянием дорсального и вентрального корешков. Начиная с 3-го поясничного позвонка, сечение спинного мозга уменьшается, образуя спинномозговой конус, который на уровне 4-5-го поясничных позвонков разделяется на отдельные пучки нервов – конский хвост.
Спинномозговые нервы покидают канал через фораминальные (межпозвонковые) отверстия, расположенные в боковых отделах позвоночного столба и образованные дужками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков.

Каждый спинномозговой нерв, как правило, делится на три или четыре ветви, отходящие от основного ствола: менингиальную, дорсальную, вентральную и соединительную (рис. 1).
Пояснично-крестцовое нервное сплетение формируется вентральными ветвями L3, L4, L5, L6, L7 S1, S2, S3 нервов. Существует значительная индивидуальная вариабельность пояснично-крестцовых сплетений.
Из поясничной части сплетения выходят следующие крупные нервы: краниальный и каудальный подвздошно-подчревные, подвздошно-паховый, полово-бедренный, латеральный кожный бедра, бедренный, запирательный.
Из крестцовой части сплетения - краниальный ягодичный, каудальный ягодичный, каудальный кожный бедра, срамной, седалищный нервы (рис. 2).

Этиология

Клинические признаки

Рентгенография

Рентгенография в боковой и вентродорсальной проекциях позволяет выявить наличие остеофитов замыкательных пластинок. Для визуализации боковых остеофитов замыкательных пластинок могут быть полезны левая и правая косые вентродорсальные укладки с наклоном в 15-30°. На рентгенограммах, сделанных в правильных боковых проекциях, можно попробовать оценить размеры и остеофиты боковых отверстий (кроме последнего поясничного), лежащих вблизи центра пучка рентгеновского излучения.
Рентгенография не дает возможности оценить состояние межпозвонковых отверстий L7-S1, так как не существует укладок и проекций, при которых на проекцию отверстий не накладываются другие части позвонков или кости таза. Рентгенография не позволяет достоверно оценить состояние фасеточных суставов.
Для правильной диагностики сужений фораминальных отверстий нужны томографические методы.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Это метод визуальной диагностики мягких тканей, метод выбора при исследовании ЦНС. На сегодняшний день диагностика ЦНС без МРТ не представляется возможной.
При обследовании пояснично-крест-цовой области МРТ позволяет выявить такие поражения, как воспаление (дискоспондилит, миелит); дегенеративно-дистрофические поражения межпоз-вонкового диска и степень их влияния на нервные окончания (повреждение нервных корешков при протрузии (рис. 4) или экструзии (рис. 5) межпозвонкового диска); новообразования тел позвонков, нервных корешков; последствия травмы (целостность нервных окончаний и сте-пень их травматизации).
При необходимости оценки динамической компрессии исследование проводится в стресс-укладках.
Основываясь на результатах МРТ-диагностики, врач может определять тактику лечения пациента, прогнозировать исход заболевания.
МРТ ни в коем случае не исключает проведение КТ-исследования. В большинстве случаев заболеваний два метода значимо дополняют друг друга, что позволяет врачу поставить единственно верный диагноз и назначить лечение.

Компьютерная томография (КТ)

Зачастую нативной (без введения контрастного препарата) компьютерной томографии достаточно, чтобы понять причину развития корешкового синдрома. У средних и крупных собак удается визуализировать спинномозговой конус и нервы конского хвоста за счет окружающей их эпидуральной жировой ткани.

КТ позволяет оценить форму и строение костей, наличие зон гиперостоза или участков деструкции, сужение позвоночного канала, размеры межпозвонковых отверстий, наличие и локализацию остеофитов (рис. 6), смещение фрагментов при переломах (рис. 7), смещение и изменение сечения спинного мозга и корешков нервов. В большинстве случаев возможно визуализировать экструзию и протрузию поясничных дисков.

КТ со стресс-укладками позволяет оценить нестабильность позвонков и выявить динамические стенозы.
Контрастирование расширяет возможности КТ в тех случаях, когда причина корешкового синдрома вызвана мягкими тканями. КТ с субарахноидальным контрастированием (КТ-миелография) позволяет визуализировать нервы конского хвоста и оценить его компрессию. С помощью эпидурального контрастирования можно оценить компрессию корешков в боковых отверстиях.

Электродиагностические методы

Электродиагностические методы позволяют на ранних сроках выявить повреждение нервных корешков. Связано это с тем, что даже незначительное снижение количества двигательных единиц (комплекс структур, состоящий из α-мотонейронов, аксонов, синапса и мышечных волокон, тесно связанных функционально) отразится на результатах исследования, особенно в сравнении с контралатеральной стороной. Однако электродиагностические методы исследования не дают ответа о причинах поражения.

Травма передней крестообразной связки (ПКС) является одной из наиболее распространенных ортопедических патологий, с которыми владельцы собак обращаются в ветеринарную клинику. Данная связка соединяет бедро с голенью и, по существу, стабилизирует коленный сустав.

Не имеет значения, размер, порода, пол или возраст собаки, любое животное может получить травму ПКС, тем не менее, есть исследования, которые показывают, что некоторые породы более предрасположены к данному заболеванию. К ним относятся: лабрадоры, пудели, золотистый ретривер, бишон фризе, немецкая овчарка и ротвейлер.

Так же предрасполагающими к повреждению ПКС факторами являются:

Избыточный вес;
Малоподвижный образ жизни собаки + резкие нагрузки (например, при выездах на природу);
Кобели кастрированные в возрасте до пяти месяцев;
Собаки с конформационными отклонениями (например, отсутствием мышечного тонуса и надлежащего развития мышечного каркаса на тазовых конечностях);
Примерно 30-40% собак, у которых произошёл разрыв крестообразной связки на одной лапе, порвут связку в противоположной лапе в течение двух лет после первого разрыва.

Травмы ПКС является чрезвычайно болезненными и животные испытывают боль просто при ходьбе. Частичный или полный разрыв приводит к опуханию сустава, боли и нестабильности в поврежденном колене. Без должного лечения проблема может привести к устойчивой хромоте в пораженной конечности и, в конечном счете, к хроническим необратимым дегенеративным изменениям в суставе. Повреждение ПКС является одной из основных причин прогрессирующего остеоартроза коленного сустава у собак.

Причины

Травмы ПКС могут быть вызваны многими факторами, хотя точные причины до сих пор неизвестны. Одной из причин может быть постоянный биомеханический износ, который в конечном итоге приводит к дегенеративным изменениям в ПКС. Эти изменения в итоге достигают критической точки, в результате чего связка рвется. Простые действия, такие как ходьба, бег и прыжки - это все причины износа связки. Ожирение, травматические повреждения или напряженные и повторяющиеся действия также могут привести к повреждению ПКС.

Травмы ПКС у собак не всегда происходят во время спортивных мероприятий. Некоторым собакам достаточно сделать простое движение, например, прыжок с дивана или спуск со ступенек, для повреждения или разрыва связки.

Наиболее острые (внезапные) травмы ПКС у собак происходят во время напряженных или очень длительных нагрузках, таких как игры, аджилити, бег, охота, прыжки или участие в других "собачьих" развлечениях. Иногда собака может просто споткнуться и получить травму. Другие травмы ПКС будут медленно развиваться с течением времени. Это может быть вызвано генетическими аномалиями, которые вызывают плохой мышечный тонус или плохую нервно-мышечную координацию. Ожирение также способствует хроническому повреждению связки из-за дополнительной нагрузки на суставы.

Профилактика

Не существует способа предотвратить травму ПКС у собак, не один из методов профилактики никоим образом не гарантирует , что у вашей собаки не произойдет травмы связки. В любом случае тренированные собаки менее подвержены травмам, потому что их суставы и кости защищены от внешних факторов сильной мускулатурой . Поэтому поддержание здоровья вашей собаки и хорошего физического состояния является лучшей профилактикой.

Общими рекомендациями являются:

Содержание собак на высококачественных диетах, в оптимальном весе;
Регулярные, умеренные физические нагрузки.
Собаки с конформационными отклонениями задних конечностей предрасположены к травмам ПКС. Эти собаки не должны подвергаться разведению и их популяция контролируется.
Если собака неактивна в течение определенного периода времени, нужно избегать внезапных нагрузок. Вместо этого нужно постепенно вводить нагрузки и дрессировать свою собаку, чтобы она была выносливой, с хорошими мышами, что, в свою очередь, позволит ей наслаждаться более активной деятельностью.

Симптомы

Часто симптомы травм ПКС выявляются постепенно и у собаки будет медленно развиваться хромота, соответствуя все большему повреждению связки. В других случаях разрыв происходит резко, без каких-либо предварительных симптомов. Почти у всех собак с разрывом или повреждением ПКС отмечается опухание сустава, которое ощущается на передней поверхности коленного сустава.

Симптомы могут включать:

Хромота, слабость или нежелание использовать одну или обе задние конечности;
Хромота ухудшается с физическими упражнениями и улучшается с отдыхом;
Нежелание вставать, прыгать, бегать или идти вверх и вниз по лестнице;
Тугоподвижность в суставах и трудности при подъёме утром;
Аномальная поза в "сидячем" положении, с необычно отставленной в сторону задней лапой;

Отек вокруг коленного сустава;
Атрофия мышц в пораженной конечности;

Диагностика

В первую очередь ветеринарные врачи используют 2 теста: тест "выдвижного ящика" и «компрессионный тест», чтобы проверить целостность ПКС. Тесты считаются положительными при регистрировании подвывиха голени относительно бедра. К сожалению данные тесты не всегда показательны и при давней травме, частичном повреждении или хорошо развитой мышечной массе.

а) тест «выдвижной ящик»; b) «компрессионный тест»

Дополнительно выполняют рентгенограммы коленного сустава, на которых регистрируют периартикулярный отек, жидкость в суставе и наличие остеофитов и склероза суставных поверхностей.

Непосредственно разрыв связки и повреждение мениска, а так же частичные разрывы, которые труднее диагностировать, можно увидеть с помощью УЗИ диагностики. У собак с частичными разрывом, как правило, есть отек колена и боль, когда коленный сустав полностью разогнут.

Травмы ПКС доставляют собаке изнурительную боль и требуют лечения, чтобы избежать тяжелого, прогрессирующего артроза. Хирургическое лечение имеет высокий уровень успеха (как правило, около 95%), и является предпочтительным при повреждении ПКС и менисков, особенно у крупных собак.

Существует несколько хирургических методов лечения разрыва крестообразной связки. Ваш ветеринарный врач будет рекомендовать лечение для вашей собаки, исходя из её размера, возраста и тяжести травмы. Важно обсудить с ним, что является наиболее подходящим вариантом для лечения вашего питомца.

Безоперационное лечение

Консервативное лечение может быть эффективным при лечении собак с частичным разрывом ПКС и с весом менее 13.5 кг. Консервативное лечение включает в себя строгие ограничение подвижности на 6 - 8 недель. На это время назначают физиотерапию (массаж, аква-терапию) и противовоспалительные препараты (НПВП). Так же лечение включает применение фиксирующего ортеза и снижение веса.

В большинстве случаев консервативная терапия не приводит к улучшению и тогда приходится рассматривать оперативное лечение.

Хирургическое лечение

При хирургическом вмешательстве, целью является ревизия сустава с удалением или без удаления поврежденных частей медиального мениска, стабилизация коленного сустава и возвращение нормальной опороспособности конечности в то же время уменьшая силы, которые вызывают чрезмерные нагрузки в колене.

Операции по поводу разрыва ПКС включают в себя:

1. Фабелло-тибиальный латеральный шов.

Эта операция проводится уже более 30 лет и считается быстрой и относительно экономичной. Этот метод представляется наиболее эффективным для мелких собак (менее 15 кг) и позволяет вернуть нормальную функцию конечности. У спортивных собак, вероятно, результаты будут лучше. Также было замечено, что эта операция приводит к утолщению и отеку вокруг сустава, что может свидетельствовать об артрите или большой рубцовой ткани. Около 8% собак требуют реоперации другим способом стабилизации коленного сустава.

2. TPLO (Выравнивающая остеотомии плато большеберцовой кости) - эта операция была предложена более 10 лет назад. TPLO приводи к изменению угла коленного сустава путем распиливания кости (остеотомии), поворачивании плато б.б. кости и фиксации его в определенном положении помощью металлической пластины и винтов так, чтобы уменьшить силу, действующую на разрыв крестообразных связок.

Собаки, у которые была выполнена операции TPLO обычно восстанавливаются быстрее и с меньшим артрозом, чем с боковым швом. TPLO особенно рекомендуется для крупных, спортивных собак.

В целом выравнивающая остеотомия лучше устраняет прогрессирование остеоартроза и имеет более высокий показатель успеха у крупных собак, чем латеральный шов. Одновременно с проведением операции можно вводить в сустав обогащенную тромбоцитами плазму, что так же может уменьшить прогрессирование остеоартроза и улучшить результат операции.

Реабилитация после операции

В течение первых 2 недель после операции, особое внимание должно быть уделено швам. Ваш ветеринарный врач должен рекомендовать как ухаживать за раной. Отек вокруг швов должен пройти за двухнедельный период. Ваш ветеринарный врач снимет швы, как правило, через 14 дней после операции.

Компресс со льдом в течение 24 - 36 часов сразу после операции может помочь уменьшить отек и дискомфорт.

Избегайте загрязнения и намокания швов. Ваша собака не должна плавать до тех пор, пока не будут удалены швы. Проконсультируйтесь с вашим ветеринарым врачом, как лучше чистить вашу собаку во время восстановления.

ШВЫ должны быть чистыми и сухими. Чрезмерный отек, неприятный запах или гнойные выделения из шва могут указывать на инфекцию.

Разлизывание швов может вызвать развитие инфекции. Если ваша собака проявляет интерес ко швам -имеет смысл рассмотреть применение "Елизаветинского воротника" до снятия швов.

Ограничение активности:

после операции собаку нужно будет выводить на прогулку только на поводке в течение нескольких недель (обычно от 8 до 12 недель). Слишком ранняя чрезмерная активность после операции по поводу стабилизации коленного сустава, может привести к серьезным осложнениям и собаке может потребоваться дополнительное хирургическое вмешательство и ухудшить результаты лечения.

Во время реабилитации лучше всего, если ваш питомец содержится в небольшом вольере, для ограничения активности, особенно если вы оставляете его без присмотра.

Не позволяйте вашей собаке подниматься и опускаться по лестнице или прыгать на мебель и с кровати.

Весь период восстановления, ваша собака должна избегать скользких поверхностей, таких как деревянный пол, скользкий бетон или плитка. Если это невозможно, наденьте на вашу собаку ботинки, что даст ей улучшенное сцепление с полом.

Собака должна выводиться на прогулку на коротком поводке все время в течение первых 2 месяцев после операции, так чтобы вы могли ее контролировать.

Через 48 часов после операции, должна начинаться рутинная физиотерапия.

Физиотерапия:

Физиотерапия-это важнейшая часть лечения на пути к исцелению травм ПКС. Найдя время, чтобы показать вашу собаку физиотерапевту и придерживаясь разработанного вашим ветеринарным врачом плана физиотерапии, вы будите способствовать быстрейшему выздоровлению вашей собаки с максимальным возвращением к нормальной функции конечности.

Терапия будет включать в себя:

Плавное сгибание и разгибание колена по 5-10 минут занятий два-три раза в день. Эти сгибания иногда называют упражнениями пассивного диапазона движения (ROM).
Теплые компрессы рекомендуется также, чтобы стимулировать кровообращение и исцеление.
Массаж мышц.
Аква-терапия.

Мы принимаем к оплате

ул.Коллонтай, д.30, к. 1,
м.Проспект Большевиков,
+7 812 646 76 26
email: drpetsspb@mail.ru

п.Колтуши, Школьный переулок, д. 1,
м.Улица Дыбенко,
+7 812 983 40 41
email: drpetsspb@mail.ru

Что такое дегенерация сустава?

Дегенерация сустава у собаки – состояние, характеризующееся постепенным ухудшением целостности сустава бедра, плеча, локтя или колена. Известны такие болезни как дисплазия тазобедренного сустава, дегенеративная болезнь сустава, артроз, остеоартрит, ревматоидный артрит, и все они могут привести к одним и тем же симптомам, таким как поздняя потеря целостности хряща, воспаление и ригидность. Несмотря на наличие многих названий, используемых для этих болезней, различают два основных типа заболеваний суставов, или артрита: ревматоидный артрит и остеоартрит. Среди людей, болеющих артритом, ревматоидный артрит и остеоартрит встречаются в приблизительно равных пропорциях, большая часть случаев заболевания артритом у животных-компаньонов, особенно у собак – остеоартрит. Остеоартрит у собак является нарушением синовиального соединения, характеризующееся дегенерацией суставного хряща и образованием остеофитов. Затвердение лежащей ниже субхондральной кости в некоторых случаях может быть связано с остеоартритом, и, в некоторых случаях, в течение прогрессирования болезни, в той или иной степени может присутствовать синовиальное воспаление.

Возможный механизм, лежащий в основе дегенерации сустава.

Соединительные ткани у собак, в частности, у собак крупных пород, постоянно подвергаются стрессу и нагрузке от механических сил, результатом чего могут стать заболевания, такие как артрит, воспаление суставов и ригидность. Причины, стоящие за ревматоидным артритом и остеоартритом, различаются. Ревматоидный артрит характеризуется как аутоиммунная болезнь, т.е. потеря способности проводить различия между собственными субстанциями организма и инородными субстанциями приводит к иммунной реакции, направленной на собственную ткань организма, что оказывает действие и на суставы, и на системные иммунные функции. Остеоартрит (дегенеративная болезнь суставов), с другой стороны, можно получить при высоком уровне воздействия механических сил на суставы, в сочетании с возрастом, что приводит к повреждению суставного хряща, и затем к местному воспалению суставов. Более детально, повышенный стресс, направленный на суставы, дает результатом потерю целостности хряща, и полученное повреждение становится причиной ускоренного разрушения хряща и избыточный выпуск компонентов хрящевой пластины в синовиальную жидкость. Соединительные ткани созданы так, чтобы восстанавливаться, вырабатывая и трансформируя огромные количества протеогликанов и коллагена, главных компонентов соединительной ткани. В то же время, восстановление хряща – очень долгий процесс, а с возрастом способность восстановления и синтеза нормальных коллагеновых структур ухудшается. В результате это создает боль, деформацию и ограничение подвижности сустава. Такие неудобства случаются, в основном, с быстрорастущими собаками крупных пород, потому что силы, воздействующие на суставы этих собак, мощнее.

Лечение заболеваний соединительной ткани у собак – проблема: простое снижение стресса, которому подвержена соединительная ткань, не является выходом. Следовательно, лечение часто направлено на контроль симптомов, а не причин болезни, независимо от стадии дегенеративного процесса.

В ветеринарной медицине, препараты, наиболее часто используемые для лечения данных проблем, снимают боль и опухание, связанные с заболеваниями, происходящими из-за проблем с соединительной тканью, и почти все лекарства со временем теряют эффективность и могут даже дать нежелательные побочные действия, а также повредить хондроцит и матрикс гомеостаза. Очевидное влияние некоторых нестероидных противовоспалительных средств на развитие дегенеративного заболевания суставов можно отнести к ингибиторному действию на синтез простагландинов, отвечающих также за свои побочные действия в желудочно-кишечном тракте. К сожалению, многие нестероидные противовоспалительные средства способствуют генерации катаболических цитокинов, заставляя хондроциты деградировать матрикс, или предотвращают выделение анаболических цитокинов, что дает результатом прогрессирование артрита.

Болезни суставов

Наиболее часто у собак встречаются экссудативные, септические и гнойные заболевания суставов.

Асептический серозный синовит. Характеризуется серозной экссудацией, в результате которой переполняется полость сустава, что сопровождается некоторым расширением суставной щели и выпячиванием переднего и заднего выворотов. Давление с последнего передается на передний, и наоборот. При этом возникает болевая реакция. Движения собаки сопровождаются хромотой средней степени.

Лечение. Отсасывают щприцем экссудат, вводят в сустав 1-2 мл 3 %-ного раствора новокаина с антибиотиком широкого спектра действия и гидрокортизоном. Накладывают давящую спиртовысыхающую повязку. Если от начала заболевания прошло более одной, двух недель, применяют парафиновые аппликации, меняя их через 12-24 ч.

Серозно-фибринозный синовит. Сопровождается обильной серозной экссудацией и выходом из сосудов фибриногена. Последний превращается в хлопья фибрина, оседающие в нижней части суставной полости. Выпячивание синовиальных выворотов хорошо выражено. Нижняя часть при пальпации их тестоватая. Медленное сгибание сустава может сопровождаться слабой крепитацией. В пунктате сустава обнаруживают хлопья фибрина. Хромота и боль выражены сильнее, чем при серозном синовите.

Лечение. Оно такое же, как и при серозно-фибринозном тендовагините. Недопустимы быстрые движения и тем более прыжки.

Фибринозный синовит. Сопровождается сильной хромотой и болевой реакцией при пальпации. Синовиальные вывороты не выпячены. Пассивные сгибания болезненны и сопровождаются крепитацией, слышной на расстоянии. Полость сустава заполнена сетью фибрина, значительны его наложения на синовиальную оболочку. Общее состояние собаки подавлено, температура не повышена или субфибрильная.

Лечение. Оно такое же, как и при фибринозном тендовагините. После стихания острых признаков воспаления показаны короткие шаговые движения с последующим применением массажа с пастой змеиного яда.

Гнойный синовит. Возникает при ранении капсулы сустава и инфицировании его гноеродными микроорганизмами или заносе их с кровью. В этом случае возникает закрытый синовит.

Открытый раневой синовит сопровождается истечением из сустава синовий с гноем. При длительном нагноении в процесс вовлекается не только слой синовиальной оболочки, но и другие слои капсульной сумки и суставные хрящи, что переводит синовит в хондроартрит. При этом в мазках гноя обнаруживают хрящевые клетки, резкого выпячивания синовиальных выворотов не наблюдается, так как гной более или менее свободно выходит из сустава.

Лечение. Выстригают волосы вокруг раны, кожу смазывают спиртовым раствором йода. В рану вводят тампон, пропитанный 0,3 %-ным раствором хлоргексидина. Затем выбривают волосы вокруг сустава, осушают выбритую кожу и обрабатывают ее тампоном со спиртом. Извлекают тампон, вводят иглу в выворот сустава (в противоположный по отношению раны). Промывают его 0,02 %-ным раствором хлоргексидина или другими растворами. Затем поступают так же, как и при лечении тендовагинита. Дополнительно рану сустава подвергают хирургической обработке, экономно иссекая поврежденные края, депонируют ее сложным порошком. Накладывают на область сустава спиртовысыхающую повязку, пропитанную йодированным 1:1000 или ихтиоловым спиртом. В последующие дни ежедневно повторяют эту процедуру до прекращения отделения гноя. Целесообразно сочетать местную обработку сустава с подкожными или внутривенными инъекциями 0,25-0,5 %-ного раствора новокаина с ампулированным гентамицином или в вену ввести раствор новокаина с норсульфазолом натрия из расчета 0,25-0,5 мг/кг массы собаки.

Закрытый гнойный синовит. Болезнь протекает тяжелее. В более короткие сроки, через 2-3 дня от начала нагноения, поражаются суставные хрящи, и давление в суставе возрастает уже на второй день, что сопровождается выпячиванием выворотов капсульной сумки. В последующие дни выпячивание увеличивается и становится очень напряженным. В области сустава возникает значительный коллатеральный отек. На рентгенограмме при закрытом гнойном синовите суставная щель расширена.

Лечение. Принципиально оно такое же, как и при гнойном тендовагините, и направлено на возможно раннее освобождение полости сустава от гноя и подавление инфекции. Через иглу заднего выворота теплым раствором (36-38 °С) в течение 2-3 мин промывают сустав до появления из иглы, введенной в передний выворот, чистого промывного раствора. Затем вытесняют жидкость из сустава путем продувания фильтрованным воздухом. Для этого к игле заднего выворота присоединяют резиновую трубку со стерильным ватным фильтром и шприцем продувают полость сустава. Вводят в сустав синтомициновый линимент и накладывают спиртовысыхающую повязку. Процесс лечебной процедуры повторяют два-три последующих дня, сочетая с внутривенным введением новокаин-гентамицинового или норсульфазол-натриевого раствора. Указанное лечение эффективно в начале гнойного синовита и не всегда обеспечивает выздоровление при гнойном хондроартрите и особенно гнойном остеоартрите.

Гнойный артрит. Возникает как осложнение при затянувшемся гнойном открытом и закрытом синовитах. В гное обнаруживают хрящевые клетки. Хрящи узурируются и истончаются в результате дистрофии и гнойного их расплавления. На рентгенограмме поверхность составных хрящей нечеткая, суставная щель сужена.

Лечение. Такое же, как при открытых гнойных синовитах. Дополнительно вводят в магистральный сосуд новокаин-гентамициновый или новокаин-сульфацил-натриевый раствор (10 мл 0,25 %-ного раствора новокаина и 0,25-0,5 г сульфацила натрия). Показаны новокаиновые блокады и витаминизация. К сожалению, лечение малоэффективно и процесс часто приобретает хроническое течение.

Гнойный остеоартрит. Характеризуется гнойно-некротическим поражением костносуставных пластинок. В них протекает гнойно-рарефакционный некроз. Их поверхность, обращенная в полость сустава, становится «изъеденной», лакунарной, что достаточно определяется на рентгенограмме; суставная щель почти не различима.

В гнойно-некротический процесс втягиваются все слои капсульной связки, возникает ее прорыв, что способствует развитию параартикулярной флегмоны. В зоне прикрепления капсульной связки формируются остеофиты и экзостозы (параартикулярный периартрит). При высокой общей и местной температуре конечность находится в неподвижном состоянии. Могут выявляться признаки предсептического состояния. Исход неблагоприятный.

Лечение. Проводят его на фоне противосептической терапии. Делают широкую артротомию, используя для этого передний выворот сустава. Максимальным разгибанием обнажают пораженную костную пластинку, удаляют кюреткой некротизированные участки кости. Затем обильно засыпают сустав сложным порошком с включением в него сульфацила натрия и полусинтетического пенициллина; частично ушивают операционную рану и накладывают повязку с линиментом Вишневского на 3-5 дней. Дальнейшее лечение симптоматическое. Исход — анкилоз — срастание суставных костей.

Панартрит. Это осложнение гнойного остеоартрита в результате перфоративного гнойно-лакунарного некроза костной суставной пластинки. Кроме описанных клинико-морфологических изменений, в области сустава дополнительно возникают симптомы эпифизарного остеомиелита. Эпифизы вздуваются, утолщаются за счет периостальных, рарефакцированных костных напластований (секвестральной коробки). В мазках гноя, кроме костных секвестров и хрящевых клеток, обнаруживают капельки жира, окрашивающиеся cуданом в черный цвет.

Лечение. Высокая ампутация на фоне противосептической терапии.

Ревматический полиартрит. Относится к инфекционно-аллергическим заболеваниям системы соединительной ткани — коллагенозам. Возникает при переохлаждении, после длительной погони за дичью или вылавливания ее из холодной воды, после значительного перегревания при одновременной высокой механической нагрузке на суставы. Фоном заболевания является сенсибилизация организма стрептококковым антигеном. Внезапно повышается общая температура и появляется сильная боль в нескольких суставах. При пальпации устанавливают повышение местной температуры и довольно резкую болевую реакцию. Чаще ревматический полиартрит протекает остро. Различают три стадии болезни:

первая — воспалительная. Характеризуется серозной экссудацией в полости суставов и умеренным коллатеральным очень болезненным отеком;

вторая — формирования гранулем (скопление макрофагов, фибробластов, тучных и других клеток соединительной ткани, а также вазогенных клеток в субсиновиальном и синовиальном слоях капсульной сумки). Первая и вторая стадии сопровождаются приступом сильных болей в суставах, вовлеченных в процесс;

третья — склеротическая. В зоне гранулем формируется фиброзная ткань. В склеротический процесс вовлекается надкостница в зоне прикрепления капсульной сумки. В результате этого суставные концы костей утолщаются, принимая форму концов барабанных палочек. На этой стадии приступ болей и общая температура постепенно снижаются. Возникает ремиссия, восстанавливается безболезненная подвижность в пораженных суставах, улучшается общее состояние. И вдруг вновь возникает приступ в тех же суставах, но нередко и в других. При повторных приступах ревматизм принимает хроническое течение.

Лечение (см. «Мышечный ревматизм»). Дополнительно проводят легкий массаж в области сустава с обезболивающими линиментами: мазями пчелиного или змеиного яда и теплым укутыванием суставов. Целесообразно в период приступа вводить в сустав новокаин-антибиотиковые растворы.

Хронический серозный синовит. Характерные признаки: почти безболезненное вздутие (выпячивание) синовиальных суставов, хромота слабой степени, усиливающаяся при длительном движении. На рентгенограмме суставная щель может быть несколько увеличенной. В фиброзном и субсиновиальном слоях разрастается фиброзная ткань, что затрудняет резорбцию экссудата и снижает эластичность капсульной сумки сустава.

Лечение. Аспирируют экссудат, инъецируют 2 мл 1 %-ного раствора новокаина с 0,5 мл ампулированного раствора лидазы и накладывают давящую повязку. Процедуру проводят ежедневно. Лучшие результаты получают при инъекциях после 3-минутного ультразвукового воздействия на область сустава. Курс лечения 19 дней. Затем делают массажи с резорбирующими мазями в сочетании с теплым укутыванием. Повторный курс, если имеются показания, через 2-3 недели.

Периартикулярный фиброзит. Возникает он на фоне макро- и микроповреждений капсулы сустава. В результате часто повторяющихся микротравм или однократных растяжений капсулы сустава при вывихах в ее слои пролиферируют фибробласты и другие клетки соединительной ткани. Это сопровождается разростом фиброзной ткани и склерозированием капсулы сустава, она укорачивается, сближая суставные кости, возникает тугоподвижность в суставе, он становится утолщенным, бочкообразным. Наконец подвижность в нем почти прекращается, возникает фиброзный анкилоз. В дальнейшем фиброзированная капсула подвергается кальцификации и окостеневает, бочкообразность сустава увеличивается (оссифицирующий анкилоз).

Лечение. В начальной стадии — точечные прижигания с втиранием резорбирующих мазей; ультразвуковой фонофорез. В стадии оссифицирующего анкилоза лечение малоэффективно.

Параартикулярный фиброзит. Характеризуется пролиферацией фибробластов и замещением рыхлой соединительной ткани окружающей сустав фиброзной тканью. В результате кожа в области сустава склерозируется, утолщается, плохо собирается в складку, а капсула сустава срастается с окружающими тканями и сухожилиями. Область сустава утолщена. Возникает тугоподвижность в суставе. При пальпации слабая болевая реакция, местная температура не повышена.

Лечение. Применяют точечные прижигания первой, лучше второй степени, втирают калий-йодистую мазь или йодвазоген и накладывают согревающий спиртоихтиоловый компресс; целесообразен ультразвуковой фенофорез с глицеринлюголевской суспензией или глицеринлидазовой суспензией. Фонофорез проводят ежедневно в течение 12 дней с повторным курсом через 2 нед.

Начальник Советской ветеринарной лечебницы
Михаил Сергеевич Калишьян

Болезни суставов у собак. Лечение болезней суставов

Заболевания суставов стали обычными для собак, содержащихся в городе. Этому способствуют малоподвижный образ жизни, избыточное кормление и, соответственно, избыточный вес, врождённые особенности многих пород собак. Наиболее часто встречающиеся проявления заболеваний суставов – уменьшение подвижности, хромота, затрудненное перемещение по лестнице, скованные движения, особенно после сна или отдыха. В основном болезни суставов встречаются во второй половине жизни.

Хирургические операции на суставах и связках – своего рода «высший пилотаж», что, безусловно, сказывается на их стоимости, поэтому зачастую единственным доступным вариантом для многих владельцев собак становится медикаментозное лечение, которое должно быть комплексным.

Медикаментозное лечение болезней суставов у собак стало значительно более успешным благодаря внедрению новых пищевых добавок и лекарственных препаратов, однако наследственные болезни суставов не удаётся полностью предотвратить лекарственными препаратами. Специально подобранные диеты, умеренные физические нагрузки, пищевые добавки, противовоспалительные препараты и обезболивающие позволяют уменьшить прогрессирование воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, но врождённые дефекты, например дисплазия, никуда не исчезнут.

Любое лечение, хирургическое или медикаментозное, будет более успешным, если собака не имеет лишнего веса. Убедить владельцев меньше кормить и баловать собаку — самая трудная задача в лечении болезней суставов.

Физические упражнения вашей собаки должны обеспечивать разнообразные движения и нагрузку на мышцы, но не давать избыточную нагрузку на суставы. Прогулки на поводке, плавание, ходьба на беговой дорожке, медленный бег трусцой, и движение вверх и вниз по лестнице являются прекрасными упражнениями. Подбор программы упражнений должен быть индивидуальным для каждой собаки в зависимости от тяжести заболевания суставов, веса, и общего состояния собаки. Недостаток нагрузок даже более вреден, чем их избыток, однако неправильный выбор типа нагрузки может причинить вред. Физические нагрузки должны быть равномерными и регулярными. Ситуация, когда собака всю неделю спит на диване, а по выходным хозяева дают ей полную нагрузку, недопустима. Только ветеринарный врач сможет подобрать оптимальную программу физических упражнений для вашей собаки.

В лечении болезней суставов с успехом применяется физиотерапия — магнитное, лазерное, инфракрасное воздействие. Равно как и массаж, физиотерапия назначается только ветеринарным врачом.

Симптомы артрита, как правило, усугубляются в холодную, влажную погоду. В такое время лучше надевать на собаку шерстяной комбинезон.

В последнее время появились специальные ортопедические матрасы для собак, снижающие нагрузку на суставы. В любом случае место, на котором спит собака, должно быть в тёпле и вдали от сквозняков.

Для собак крупных пород рекомендуем приобрести специальные подставки для мисок, чтобы собаке не приходилось нагибаться за пищей и едой.

Все
А
Б
В
Г
Д
И
К
Л
М
Н
О
П
Р
С
Т
Ф
Х
Ц
Э

В принципе, остеофиты - это рентгенологический маркер дегенеративных изменений в позвоночнике, и их появление означает только инволюционные изменения в позвоночнике. В возрасте старше 60 лет остеофиты(костные шпоры) в позвоночнике встречаются достаточно часто.

Причины

Повседневные нагрузки на позвоночник со временем приводят к дегенерации межпозвонковых дисков и изнашиванию суставов позвоночника. При сочетании таких факторов как возраст, травмы, плохая осанка увеличивается воздействие на костные структуры и суставы позвоночника. По мере изнашивания межпозвонкового диска происходит большая нагрузка на связки и суставы, что приводит к утолщению связок, накопление извести в связках, а также трение в суставах, в свою очередь, ведет к избыточному росту костных образований. Это способствует образованию остеофитов.

Дегенеративные изменения в тканях начинаются уже в молодом возрасте, но обычно это медленный процесс и не приводит к воздействию на нервные структуры до тех пор, пока человек не достигает возраста 60-70 лет.

Факторы, которые могут ускорить дегенеративный процесс и рост остеофитов в позвоночнике, включают в себя:

Врожденные особенности
Питание
Образ жизни, в том числе плохая осанка или плохая эргономика
Травмы, особенно спортивные или в результате дорожно-транспортных происшествий.

Наиболее частой причиной развития остеофитов считается артроз фасеточных суставов, что нередко способствует возникновению болей в спине у пациентов в возрасте старше 55 лет. Артроз фасеточных суставов может приводить к болям в пояснице и скованности в утренние часы, болевой синдром по мере двигательной активности уменьшается, а к вечеру вновь усиливается.

Наиболее распространенной причиной шейного и поясничного остеоартрита является генетическая предрасположенность. Пациенты могут отмечать появление симптомов остеоартрита в возрасте от 40 до 50. Мужчины более склонны к развитию симптомов в более раннем возрасте, однако у женщин с наличием остеофитов симптоматика бывает более выраженной.

Симптомы

Наиболее частыми симптомами являются боль в пояснице или боль в шее, вследствие воспалительных процессов в суставах и мышечного спазма, как реакция на воспаление. Типичные симптомы включают в себя:

Тупая боль в шее или пояснице при стоянии и ходьбе
Боль в шее с иррадиацией в плечо, иногда головные боли
Боль в пояснице и иррадиацией в заднюю часть бедра

Симптомы, обусловленные остеофитами усиливаются при физических нагрузках и уменьшаются после отдыха. Кроме того, симптомы могут уменьшаться после наклона туловища вперед и сгибании в талии. При компрессии остеофитами нервов могут появиться следующие симптомы:

Боль в одной или обеих руках или ногах
Онемение или покалывание в одной или обеих руках или ногах
Прогрессирующая слабость в одной или обеих руках или ногах

В очень редких случаях могут быть нарушения функции кишечника и мочевого пузыря. Но такие симптомы могут быть связаны не только с остеофитами, но и с такими заболеваниями, как сахарный диабет, нарушение кровообращения в конечностях, опухоли спинного мозга, переломы позвоночника, инфекции позвоночника. Кроме того, многие симптомы при остеофитах аналогичны таковым при ревматологических заболеваниях (ревматоидный артрит, СКВ), а также похожи на симптомы при компрессии грыжей диска нервных корешков. В связи с тем, что симптомы при остеофитах схожи с другими медицинскими состояниями, необходимо полноценное обследование для выяснения точного диагноза.

Диагностика

Диагностика начинается с клинического обследования. Врач должен сначала провести детальный осмотр, неврологическое обследование для оценки работы нервных корешков и выявление признаков компрессии корешков или спинного мозга. На основании осмотра, истории заболевания, жалоб пациента врач назначает необходимый план обследования, включающий следующие методы исследования:

ЭНМГ позволяет определить нарушение проводимости по нервному волокну и определить как степень повреждения, так и уровень повреждения нервных волокон. Рентгенография нередко назначается в первую очередь для диагностики остеофитов и позволяет визуализировать остеофиты в позвоночнике. Кроме того рентгенография позволяет обнаружить и другие изменения в костных тканях позвонков.

Компьютерная томография (КТ) или МРТ может предоставить более подробную информацию об изменениях в структурах позвоночника как в костных, так и мягкотканных, и обнаружить наличие компрессии нервных корешков или спинного мозга.

Данные нейровизуализации позволяют врачу выбрать адекватную тактику лечения как консервативную, так и в случаях необходимости оперативную, в зависимости от наличия признаков компрессии нервных структур в корреляции с клиническими данными.

Лечение

Существует широкий спектр возможных вариантов лечения остеофитов, сопровождающихся симптоматикой.

У большинства пациентов с мягкой или умеренной компрессией нервов и раздражением от остеофитов возможно консервативное лечение.

Медикаментозное лечение, например противовоспалительные препараты или мышечные релаксанты, в течение нескольких недель.

Покой в течение короткого промежутка времени, который позволяет уменьшить воспалительные явления в суставах.

ЛФК. После уменьшения болевой симптоматики подключаются физические упражнения с постепенным увеличением объемов нагрузки.

Мануальная терапия и массаж позволяют увеличить мобильность двигательных сегментов, снять мышечный спазм.

Эпидуральные инъекции стероидов могут быть полезны при воспалительных процессах в фасеточных суставах, позволяя уменьшить воспаление, отек, и, таким образом, улучшить симптоматику.

Физиотерапия. В настоящее время существуют физиотерапевтические методы лечения (например, ХИЛТ – терапия или УВТ) которые позволяют добиваться хороших результатов лечения.

В тех случаях, когда консервативное лечение оказывается не эффективно или же есть выраженная компрессия корешков или спинного мозга, необходимо решать вопрос об оперативном лечении.

Задача хирургических методов лечения это провести декомпрессию нервных структур. Удаление остеофитов позволяет избавиться в большинстве случаев от симптоматики. Но иногда бывает так, что неврологическая симптоматика может сохраняться и в послеоперационном периоде, и в таких случаях имеет место длительный период компрессии нервных структур и необратимые изменения в нервных волокнах. Или: Но в некоторых случаях неврологическая симптоматика может сохраняться и в послеоперационном периоде, и тогда наиболее вероятен длительный период компрессии нервных структур и необратимые изменения в нервных волокнах.).

Исследования показали, что возраст не является основным фактором, определяющим возможность проведения оперативного лечения остеофитов. Тем не менее, заболевания, часто связанные с возрастом, такие, как гипертоническая болезнь, диабет, заболевания сердца могут увеличивать риск хирургических операций и замедлять восстановительные процессы, и, следовательно, должны приниматься во внимание при принятии решения об оперативном лечении.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

Остеофиты — эта патологические костные разрастания неправильной формы, которые развиваются при окостенении надкостницы, связок и других прилежащих к суставу тканей, и при нормальном развитии скелета отсутствуют.

Встречаются остеофиты в крупных суставах, таких как плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные. Встречаются они так же на позвонках, ребрах, ключицах и др.

Причины возникновения

По механизму своего развития остеофиты делятся на 8 основных видов:

Посттравматические: возникают после травмы надкостницы с ее отслоением, переломы кости. Особенно стимулирует образование остеофитов попавшая в рану инфекция при открытом переломе.

Остеофиты денегеративно-дистрофического происхождения формируются в тех суставах, где по различным причинам идет активное разрушение суставного хряща и повреждение кости под хрящом. Примером такого процесса может быть деформирующий артроз коленного сустава, при котором остеофиты коленного сустава развиваются как ответ на повреждение подхрящевого слоя кости и ограничивают движения в суставе, замедляя, таким образом дальнейшее разрушения хряща и деформацию сустава.

Остеофиты, образующиеся при воспалительных процессах. Например, при остеомиелите,туберкулезе, бруцеллезе, ревматоидном артрите.

Остеофиты, возникающие при некоторых системных изменениях в скелете, в результате эндокринных нарушений. Например, при акромегалии.

Остеофиты при поражении ЦНС: остеофиты могут развиваться при различных заболеваниях нервной системы, когда нарушается иннервация (поступление в ткани нервных импульсов) тканей.

Остеофиты, образующиеся в результате чрезмерных физических нагрузок, в местах раздражения надкостницы сильными и частыми сокращениями прикрепляющихся к ней мышц.

Остеофиты, образующиеся в результате образования микронадрывов капсулы сустава или ее ущемления между суставными поверхностями суставов при резких в них движениях. Примером таких повреждений является «нога футболиста», при котором в ответ на повреждение капсулы сустава появляются остеофиты голеностопного сустава по переднему краю суставной поверхности большеберцовой кости.

Симптомы

Остеофиты вырастают до определенной величины, прекращают свой рост и, как правило, в течение долгого времени остаются без изменений.

Вначале остеофиты имеют хрящевое строение с очагами окостенения. Затем приобретают структуру мягкой губчатой кости. Заканчивают свое развитие остеофиты образованием плотной компактной костной ткани.

Описаны случаи развития остеопороза и процессов разрушения костной ткани остеофита, которые могут приводит к частичному или полному рассасыванию костного выроста.

Исключением являются остеофиты, приводящие к сдавлению нервных стволов, или глубоко внедряющиеся в мышцы. Такие остеофиты могут провоцировать появление болей различной степени интенсивности.

В одних случаях остеофиты являются защитным механизмом при развитии патологического процесса в суставе, ограничивая движение и, таким образом, предохраняя сустав от дальнейшего разрушения суставных поверхностей костей и суставного хряща при нагрузке.

В некоторых случаях остеофиты сами становятся источником травмирования тканей и только усугубляют процессы разрушения сустава. Так, например, остеофиты голеностопного сустава способствуют ущемлению капсулы голеностопного сустава между костным выростом и суставной поверхностью таранной кости, что приводит к усилению болей, появлению отека и воспаления в суставе.

Диагностика

Остеофиты часто являются случайными находками на рентгенограмме при проведении обследования по другим поводам. Реже остеофиты можно прощупать пальцами, если они больших размеров и расположены близко к поверхности кожи.

Лечение

Само по себе обнаружение остеофита не имеет клинической ценности. Необходимо установить заболевание, которое привело к появлению остеофитов, иначе лечение будет неэффективным и может только усугубить ситуацию.

Если остеофиты не провоцируют болей и значительно не ограничивают движения в суставах, то лечение не требуется.

Современным и эффективным методом лечения остеофитов является Ударно- волновая терапия. Благодаря своим уникальным свойствам, ударная волна разрушает структуру остеофита и происходит постепенное рассасывание остеофита. Типичным примером является лечение пяточной шпоры. Курс лечения составляет 5 процедур, обычно 1 раз в неделю.

Окончил в 1998г. Приднестровский государственный университет им. Т.Г. Шевченко по специальности «Лечебное дело»

интернатура по специальности «Терапия» - 1998 – 1999гг.

клиническая ординатура по специальности «Терапия» - 2000-2002гг.

2002г. – 2005г. – Московский областной институт управления, г. Балашиха. Квалификация «юрист» по специальности «Юриспруденция».

«Психолого-педагогический блок», 2000 - 2001 гг.

повышение квалификации по терапии – в 2008, 2013гг.

повышение квалификации в ГОУ ВПО «Калужский государственный университет имени К.Э. Циолковского» по программе «Современные технологии образования» в 2011г.

профессиональная переподготовка по программе «Эндокринология» - в 2011 – 2012гг.

профессиональная переподготовка по программе «Организация здравоохранения и общественное здоровье» - 2012 – 2013гг.

Наличие сертификатов специалиста:

«Организация здравоохранения и общественное здоровье»

Обучение по нейрохирургии для взрослых в 1998, 2006 и 2011 годах. Специализация по детской нейрохирургии в 2000 году. Специализация по хирургии и лечению заболеваний позвоночника в 2006 году. В 2008 году прошел узкую специализацию «Локальная инъекционная терапия болевых синдромов»(Проведение блокад). Ежегодно принимает участие в Российских и Европейских научных конференциях по нейрохирургии и проблемам боли.

Член Российской Ассоциации интервенционного лечения боли.

В 2011 году прошел первичную специализацию «Организация здравоохранения и общественное здоровье» и обучение в Высшей медицинской школе «Организация работы медицинского центра». С 2012 года ведет хирургическую практику в Клинике «Ортоспайн» г Москва. В 2014 году прошел курс обучения «Малоинвазивные методы хирургического лечения заболеваний позвоночника». В 2017 году прошел специализацию по технике проведения УЗИ контролируемых медикаментозных блокад.

В 2005г. поступил на факультет «Лечебное дело» в Смоленскую Государственную Медицинскую Академию. Успешно окончил ее в 2011г., получил квалификацию врача по специальности «Лечебное дело».

С 2011г. по 2012г. проходил интернатуру на базе больницы скорой медицинской помощи г. Смоленска по специальности "Травматология и ортопедия". За время прохождения интернатуры получил базовые знания работы с пациентами травматологического профиля. По окончании интернатуры получил сертификат по специальности "Травматология и ортопедия".

В 2012г. произошло первое знакомство с городом Калуга, получил опыт работы в Больнице Скорой Медицинской Помощи им. Шевченко К.Н. в травматологическом отделении. За время работы в должности врача травматолога-ортопеда овладел всеми видами консервативного лечения пациентов травматологического и ортопедического профиля, основными методиками интрамедуллярного, накостного, комбинированного, внеочагового остеосинтеза при переломах различной локализации и степени сложности у пациентов травматологического и ортопедического профиля.

В 2015 г. - повышение квалификации по дополнительной профессиональной подготовке «Эндопротезирование крупных суставов» на базе «РМАПО» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Город Москва.

В 2018 г. - повышение квалификации по дополнительной профессиональной подготовке «Основы чрескостного остеосинтеза при переломах» на базе ФГБУ «РНИИТО им. Вредена» Минздрава России. Город Санкт- Петербург.

В 2019 г. - повышение квалификации по дополнительной профессиональной подготовке «Основы артроскопии коленного сустава» на базе ФГБУ «РНИИТО им. Вредена» Минздрава России. Город Санкт- Петербург.

С 2019 г. по настоящее время работает в ортопедическом отделении Калужской Областной Клинической Больнице в должности врача травматолога-ортопеда.

С 2020 г. работает в Калужской Клинике Боли в должности врача травматолога-ортопеда.

Читайте также: