Как понизить фосфор в крови у кошки

Опубликовано: 30.04.2024

Убедительная просьба!
Ни в коем случае не пытайтесь заниматься лечением питомцев самостоятельно.
Действия, предпринятые без контроля со стороны специалистов, не только не улучшат ситуацию, но и могут нанести непоправимый вред!

Хроническая почечная недостаточность встречается у животных довольно часто. Консервативные меры лечения ХПН у кошек и собак направлены на сдерживание ускоренных темпов развития болезни и поддержание остаточной функции почек путём упреждения и устранения нарушений метаболических процессов.

ХПН у кошек и собак ускоренно прогрессирует по следующим причинам:

Сбой кровоснабжения почек. Прямое последствие падения объёма циркулирующей крови (ОЦК), спровоцированного, к примеру, дегидратацией в результате диареи и рвоты. Функционирование органа угнетается при снижении кровотока, но при нормализации последнего есть вероятность возвращения почек к нормальной работе. Для достижения положительного эффекта требуется постепенно восполнить потерю жидкости путём внутривенных вливаний.

Приём медикаментов. Некоторые из них (к примеру, соединения из группы аминогликозидов) по своим фармакокинетическим свойствам нефротоксичны, то есть губительны для почек: они напрямую поражают функции органа; противовоспалительные препараты нестероидной группы нарушают кровоснабжение; зачастую в почках возникают атипичные воспалительные процессы (интерстициальный нефрит и т.п.).

Нередки случаи, когда больному животному без серьёзных обоснований назначаются антибиотики. Поскольку за вывод веществ из организма отвечают именно почки, на поражённый патологией орган ложится дополнительная нагрузка. При лечении ХПН у кошек и собак крайне важно назначать только необходимые медикаменты, тщательно рассчитывать дозировку и не прибегать к антибиотикам без крайней в том нужды.

Обструкция (непроходимость) и инфекции мочевыводящих путей. Становятся дополнительным препятствием для вывода веществ из организма и оказывают дополнительное угнетающее воздействие на всю выделительную систему.

Артериальная гипертензия. Бывает как причиной почечных патологий, так и их следствием. Губительно действует на кровообращение и, как следствие, на функционирование почек. Для нормализации гемодинамики органа нередко требуется гипотензивная терапия (комплекс мер, направленных на понижение артериального давления), которая временно ограничивает выделительную способность почек, что особенно необходимо учитывать при хронической почечной недостаточности.

Осложнения

Ацидоз – увеличение кислотности и уменьшение pH, уровень которого ниже 7 соответствует кислотным растворам, а более 7 – основным (щелочным). Первым делом необходимо установить степень компенсированности ацидоза по pH плазмы крови. В целях восстановления кислотно-щелочного баланса назначается бикарбонат натрия 5-10 мг на килограмм массы тела животного внутривенно 2-3 раза в сутки. Цитрат натрия, в отличие от бикарбоната, при хронической почечной недостаточности для устранения ацидоза не подходит, поскольку способствует усвоению алюминия стенками желудочно-кишечного тракта, что грозит интоксикацией.

Анемия – снижение в крови уровня эритроцитов и гемоглобина. При лечении ХПН у собак и кошек избавление от анемии является одной из приоритетных задач ветеринарного врача. Отмечается значительный эффект эпокрина (действующее вещество – рекомбинантный эпоэтин альфа), но высокий уровень уремической интоксикации снижает терапевтическое действие препарата. При сильном падении показателей гемоглобина и гематокрита производят трансфузию эритроцитарной массы (основного компонента крови, 80% которого составляют эритроциты), причём во избежание пирогенных (фебрильных) реакций организма животного – таких, как лихорадка и высокая температура – рекомендуется предварительно «отмыть» массу в специальной центрифуге, то есть очистить от тромбоцитов, лейкоцитов, специфических белков плазмы. Таким образом нагрузка на почки окажется минимальной.

Биохимический баланс в организме животного при лечении ХПН

Белок. Для замедления прогрессирования болезни содержание белка в рационе животного следует ограничить, поскольку он способствует накоплению в организме азотистых продуктов. Однако во избежание истощения и для предупреждения распада (превращения в аминокислоты) собственных белков организма животному необходима высококалорийная диета. Подходящим питанием является низкобелковый корм «Renal». Если животное не способно питаться самостоятельно, его кормят через питательную трубку-зонд. Таким образом стимулируется функционирование ЖКТ, что положительным образом отражается на состоянии животного.

Фосфор и кальций. Хроническая почечная недостаточность вызывает в организме сильный дисбаланс фосфорно-кальциевого обмена. Поражённый орган не осуществляет выработку D3 в достаточных объёмах, в результате чего тонкий кишечник хуже усваивает кальций и возникает остеомаляция (дефицит минерализации костной ткани, приводящий к её размягчению). В целях компенсирования усвоения фосфора следует назначить карбонат кальция для приёма внутрь (от 0,5 до 2 г). Алюминийсодержащие препараты применять нельзя, поскольку в этом патологическом состоянии организм накапливает алюминий, который является нейротоксичным и разрушительным образом сказывается на ЦНС и многих биологических процессах, а также оказывает вредоносное воздействие на костную ткань. Как показала практика, даже эктомия паращитовидных желез не облегчает протекание болезни. Для минерализации костной ткани и стимулирования усвоения кальция в кишечнике показан кальцитриол (форма витамина D3, обладающая всеми его свойствами).

Натрий и вода. При ХПН у собак и кошек могут наблюдаться как возрастание, так и уменьшение содержания в крови натрия (гипер-/гипонатриемия) и воды (гиперволемия в результате гипергидратации/гиповолемия вследствие дегидратации). Важно контролировать состав крови и ОЦК посредством биохимического анализа.

Магний. В норме выделительная система выводит излишки магния, но при хронической почечной недостаточности он скапливается в организме животного и способен привести к нарушениям его работы, вплоть до остановки сердца. Поэтому препараты с содержанием магния не применяются, несмотря на то, что сам по себе он не является токсичным.

В заключение хочется подчеркнуть:
Лечение ХПН у собак и кошек на каждом этапе требует внимательного подхода и высокого профессионализма. Предоставьте спасение своих любимцев специалистам!

Л.Ю. Войтова,
Ветеринарная клиника «ЗооАкадешя» (Москва).

Ю.А. Ватников.
Российский университет дружбы народов (Москва).

Ключевые слова: гиперфосфатемпя, коррекция, кошки, фармакопрепараты, хроническая почечная недостаточность

Сокращения: АлАТ — алаяинаминотрансфера-за, АсАТ— аспаршатамиптпрансфераза, МТ — масса тела, ФП — физиологический показатель, ХПН — хроническая почечная недостаточность, IRIS — International Renal Interest Society

Введение

Хроническая почечная недостаточность — одно из наиболее распространенных заболеваний кошек, представляющее собой сложную задачу для врача клинической практики [6, 11]. Данная патология сопровождается нарушением фосфорно-кальциевого обмена, и основная цель лечебных мероприятий — улучшение качества жизни животного путем коррекции сопутствующих нарушений [3, 4].

Цель исследования

Изучить возможность коррекции гиперфосфатемии у кошек с ХПН 3 стадии.

Материалы и методы

Под наблюдением находились кошки (п=30) как породистые, так и метисы, в возрасте 8. 12 лет, МТ 2,3. 5,0 кг с ХПН III стадии по IRIS (содержание креатинина составляло 250. 439 мкмоль/л). Кровь исследовали по методу В.В. Долгова с соавт. [2]. Лечебные мероприятия по коррекции гиперфосфатемии начинали после купирования симптомов ХПН посредством симптоматической, патогенетической и заместительной терапии в течение 5 дней. После этого всех животных перевели на лечебный корм Hill's k/d и разделили на 3 группы по 10 кошек в каждой.

Кошкам 1-й группы помимо корма в рацион вводили препарат Альмагелъ НЕО в дозе 68 мг алгелдрата [ 1 мл)/кг МТ, 2 раза в сутки, через 1 ч после еды; кошкам 2-й группы — Нефродин в дозе 53 мг кальция ацетата/кг МТ, 2 раза в сутки с кормом; 3-я группа служила контролем. Курс лечения составил 30 суток. Несмотря на то, что в ветеринарной практике для российских врачей доступны такие фосфатбиндеры, как Ила-китине (карбонат кальция) и Ренал эдвансед, выбор был сделан в пользу медицинских препаратов. Это обусловлено отсутствием в ветеринарной медицине исследований по коррекции гиперфосфатемии при ХПН у кошек с помощью алюминия/кальция ацетата, а также отсутствием их аналогов на ветеринарном рынке в России.

Исследования проводили в день поступления пациентов, а также на 15 -е и 30-е сутки наблюдения. Статистический анализ осуществляли с помощью программного обеспечения PC Microsoft Office Excel 2007.

Результаты и обсуждение

Гиперфосфатсмия и снижение синтеза активного витамина D вызывают каскад осложнений, включающих в себя уменьшение всасывания кальция, уве-

Биохимические изменения крови при коррекции гиперфосфатемии у кошек с ХПН III стадии

Группы животных, М±т

Креатинин, м моль/л

Примечание. ФП по Н.Д. Быковой, 2007

личение продукции паратиреоидного гормона и снижение выработки кальцитриола [5, 9], что приводит к дальнейшему повреждению почек и ухудшению качества жизни животного.

У всех отобранных нами кошек на момент обращения в клинику отмечали полидипсию, полиурию, угнетение, снижение аппетита и потерю МТ, снижение тургора кожи, тусклость шерстного покрова, бледность слизистых оболочек, периодическую рвоту, а также повышение содержания креатинина и мочевины (табл.).

ХПН связана с необратимыми структурными изменениями паренхимы почек (повреждение ка-нзльцевого эпителия и сосудистого эндотелия), что вызывает уменьшение количества функционирующих нефронов и их атрофию [7, 12]. Наблюдаемое повышение уровня азотистых метаболитов в крови обусловлено снижением деток-сикационной функции почек. На фоне общей интоксикации наблюдали увеличение активнос-ти печеночных трансфераз — АлАТ, АсАТ и а-амилазы. При анализе электролитного состава крови отмечали повышение уровня общего фосфора. Степень гиперфосфатемии изменяется, как правило, параллельно с ростом концентрации мочевины, что служит прогностически неблагоприятным признаком [1]. Значения кальция находились на нижней границе ФП.

В исследуемых группах наблюдали гишжалиемию и гипонатриемию, а также нарушение трансмембранного переноса ионов, сопровождающееся нарастанием внутри клетки содержания натрия и снижением содержания калия [7].

К 15-м суткам наблюдения мы отмечали положительную динамику по основным маркерам функциональной активности почек. Как следует из таблицы, уменьшилось содержание мочевины и креатинина, но показатели не пришли к физиологической норме. Снизилась активность АсАТ и АлАТ в связи с уменьшением интоксикации организма. Регистрировали также достаточно резкое снижение активности а-амилазы.

Данные научной литературы показывают, что гиперфосфатемия у кошек связана с интенсивным интерстициальным фиброзом и минерализацией паренхимы почек [10]. Характерная особенность этого процесса — невозможность регенерации па* ренхимы, истощение компенсаторных возможностей почек. Ограничение в фосфоре кошек, страда-юших ХПН, и дача им препаратов, связывающих фосфаты, увеличивают выживаемость пациентов [8]. В нашем случае уровень фосфора на 15-е сутки у животных всех групп, кроме контрольной, пришел к физиологической норме. Содержание кальция постепенно возрастало, как и уровень калия. В то же время стала менее выражена гипонат-риемия.

На 30-е сутки после начала терапии показате-ли различных групп изменялись не одинаково. Скорость нормализации содержания мочевины и креатинина во 2-й группе была существенно ниже, чем в 1-й, не говоря уже о контрольной. Уровень мочевины и креатинина продолжал уменьшаться, но неравномерно во всех группах. Следует отметить, что лечение ХПН является од-новременно патогенетическим и симптоматическим и направлено на коррекцию водно-электролитных нарушений, анемии, гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза, предупреждение накопления в организме токсических продуктов обмена [6].

Активность печеночных трансфераз к 30-м суткам снижалась уже менее интенсивно, а-амилазы была по-прежнему завышена. Увеличение активности данного фермента при ХПН обусловлено его усиленным всасыванием из кишечника, что вызвано копростазом и повышенной проницаемостью слизистой кишечника вследствие мукозита (1),

Уровень фосфора в 1-й группе продолжал снижаться, во 2-й группе к 30-м суткам он был на верхней границе, а в контрольной — выше нормы. Показатели кальция повышались в группах по-разному: самую яркую динамику наблюдали у кошек 2-й группы, что может говорить о лучшем усвоении ацетата кальция, но при этом увеличивается риск гиперкальциемии и кальцификации, так как 20. ..30 % принятого кальция поступает в кровоток. Уровень калия повышался, но, как и в ситуации с фосфором, самая яркая динамика прослеживалась в 1-й группе. Гипонатриемия была практически полностью нивелирована.

Выводы

В результате проведенных исследований уста-новлено, что применение препаратов, хелатно связывающих фосфор в кишечнике, помогает свести к минимуму внепочечный эффект гиперфосфатемии, который негативно отражается на качестве жизни пациентов. Коррекция гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза при помощи фосфор-связывающих препаратов способствует улучшению качества жизни животных с ХПН. В нашем случае в роли фосфатбиндеров выступали алюминия гидроксид (Альмагель НЕО) и кальция ацетата (Нефродин). В результате коррекции гиперфосфатемии увеличилось всасывание кальция, что служит профилактикой повреждения почки, костной ткани, головного мозга [3] и способствует по-вышению качества жизни животного. Был выяв-лен существенный рост содержания кальция в присутствии препарата Нефродин (кальция ацетат), в связи с чем мы можем рекомендовать этот препарат в клинических случаях ХПН, которые сопровождаются помимо гиперфосфатемии резкой гипокальциемией. Перпарат Альмагель НЕО (гидроксид алюминия ^существенно связывает фосфор в кишечнике, но при этом не сильно влияет на уровень кальция, поэтомуЧ;го можно рекомендовать для быстрого купирования гиперфосфатемии у кошек при ХПН.

1. Герке А.Н., Семенова Т.Д. Клинические аспекты хронической почечной недостаточности у кошек. / Материалы НПК «Ветеринарная медицина теория, практика и обучение». — СПб, 2006.

2. Долгов В.В., Луговская С.А., Морозова В.Т. и др. Лабораторная диагностика анемий: Пособие для врачей. — Тверь: Губернская медицина, 2001.

3. Леонард Р.А. Гломерулонефрит кошек: современные методы диагностики, лечения и профилактики. Клинико-морфологическое исследование. — Челябинск: Челябинск, 2010.

4. Скотт А.Б. Новый подход к контролю хронического заболевания почек // Waltham Focus, 2005; 15 (1): 40.

5. Almaden Y., Hernandez A., Torregrosa V., et al. High phosphate level directly stimulates parathyroid hormone secretion and synthesis by human parathyroid tissue in vitro//J Am Soc NephroL, 1998; 9:1845-1852.

6. Candler E.A., Gaskell C.J., Gaskell R.M. Feline medicine and therapeutics. — Blackwell Science, 1994.

7. Dibartola S.P., Rutgers H.C. Diseases of the kidney. In: The cat diseases and clinical management. — Churchill Livingstone, 1989.

8. Elliot J., Rawlings J.M., Markwell P.J., et al. Survival of cats with naturally occurring renal failure: effect of conventional dietary management //J. Small Anim. Pract., 2000; 41: 235-242.

9. Rodriguez M., Nemeth E., Martin D. The calcium-sensing receptor: a key factor in the pathogenesis of secondary hyperparathyroidism // Am. J. Physiol., 2005; 288: 253-264.

10. Ross LA., Finco D.R., Crowell W.A., et al. Effect of dietary phosphorus restriction on the kidneys of cats with reduced renal mass // Am. J. Vet. Res., 1982; 43:1023-1026.

11. Senior D., Хроническая почечная недостаточность/Труды XX Московского международного ветеринарного конгресса. — М., 2012.

Срок исполнения

1 рабочий день (плюс 1-2 для регионов)

Исследуемый материал

Метод определения

Фотометрия с молибдатом аммония без восстанавливающих агентов или депротеинизации

Фосфор является важным внутриклеточным компонентом, он необходим в процессах энергетического обмена, синтеза нуклеиновых кислот и межклеточного взаимодействия. В организме данный элемент присутствует в органических и неорганических соединениях, однако общие анализы измеряют содержание только неорганического фосфора.

В клетках значительное количество фосфора находится в составе нуклеиновых кислот, фосфолипидов плазматических мембран, фосфопротеинов и высокоэнергетических соединений (например, АТФ). Фосфор является важным компонентом системы вторичных мессенджеров (циклического аденозинмонофосфата, цАМФ), имеет важное значение в регуляции сродства гемоглобина с кислородом в эритроцитах, способствуя переходу кислорода в ткани (посредством связывания 2, с гемоглобином). Фосфор входит в состав буферной системы крови и мочи, является важным структурным компонентом костной ткани. Изменения содержания фосфора в сыворотке крови могут быть связаны с нарушениями гормонального баланса, всасывания элемента в кишечнике, почечной экскреции, распределением в тканях или клетках.

Концентрация сывороточного фосфора не отражает общий уровень фосфора в организме. Регуляция сывороточной концентрации фосфора связана с изменением уровня кальция, ПТГ, кальцитонина и витамина D. Одновременное рассмотрение характера изменений содержания кальция и фосфора в сыворотке способствует пониманию происходящих нарушений.

Гиперфосфатемия обычно возникает, когда фосфорная нагрузка (всасывание в ЖКТ, клеточное высвобождение или экзогенное введение) превышает экскрецию и потребление фосфора тканями. У большинства видов животных выведение фосфора осуществляется в основном через почки (у жвачных животных через тракт).

Наиболее частой причиной гиперфосфатемии является снижение почечной экскреции, связанной с уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Хроническая почечная недостаточность — наиболее распространенная причина гиперфосфатемии у взрослых собак и кошек. Гипервитаминоз D увеличивает абсорбцию фосфора из тракта, что приводит к гиперфосфатемии и гиперкальциемии. Назначение фосфорных клистиров также может привести к тяжелой гиперфосфатемии.
Поскольку большая часть общего фосфора в организме содержится в костной ткани, а концентрация внутриклеточного фосфора в десять раз превышает содержание его во внеклеточной жидкости, то перераспределение фосфора из кости или из внутриклеточного пространства может привести к гиперфосфатемии. Высвобождение фосфора из кости может произойти при остеолитических поражениях. Выход фосфора из клеток происходит при их повреждении. Для оказания существенного влияния на концентрацию фосфора в сыворотке крови необходимо обширное повреждение клеток, что может произойти при лизисе опухоли или острой миопатии. Ацидоз снижает поглощение фосфора клетками и может способствовать гиперфосфатемии. Увеличение концентрации фосфора обычно вызывает снижение концентрации кальция в крови непосредственно за счет образования комплексов, которые осаждаются в мягких тканях, а также опосредованно путем ингибирования почечного фермента, ответственного за конечную стадию активации витамина D. Незначительное кратковременное повышение концентрации фосфора может произойти постпрандиально. Молодые растущие животные имеют более высокую концентрацию фосфора в сыворотке крови.

Гипофосфатемия может развиться в результате гормонального дисбаланса, снижения почечной реабсорбции фосфора, снижения кишечной абсорбции или перераспределения фосфора из внеклеточной жидкости во внутриклеточную. Гормональный дисбаланс, как правило, включают в себя одновременные изменения содержания кальция в крови. Поэтому сопоставление концентрации кальция и фосфора может помочь при диагностике. Низкий уровень фосфора при повышенном уровне кальция является показателем первичного гиперпаратиреоза или псевдогиперпаратиреоза. Снижение обоих аналитов обычно возникает при гиповитаминозе D. Гипофосфатемия может развиться в результате повышения активности ПТГ в ответ на гипокальцемию в предродовом периоде (физиологический гиперпаратиреоз). Гипофосфатемия в результате снижения почечной реабсорбции фосфора (увеличение экскреции фосфата) может произойти по причине врожденных или приобретенных аномалий проксимальных канальцев (синдром Фанкони). Длительное снижение почечной реабсорбции фосфата при изменении диуреза может привести к гипофосфатемии. Диабетический кетоацидоз ведет к гипофосфатемии по причине развития осмотического диуреза, а также роли фосфатного буфера для выведения кислоты (избыточных ионов водорода). Почечная экскреция фосфора усиливается под влиянием акивации ПТГ икальцитонина.
Уменьшение абсорбции фосфора в кишечнике является редкой причиной гипофосфатемии, так как организм, как правило, может поддерживать нормальный уровень фосфора в крови даже при сниженном его потреблении, хотя анорексия или длительное употребление пищи с низким содержанием фосфата может привести к развитию гипофосфатемии. Недостаточное поступление фосфора в результате продолжительной рвоты, диареи или развития синдрома мальабсорбции также могут быть причиной гипофосфатемии. Механизм развития гипофосфатемии в результате снижения всасывания в кишечнике может быть связан с гиповитаминозом D.
К гипофосфатемии приводит также перераспределение фосфата из внеклеточной среды во внутриклеточное пространство. Инсулин способствует поступлению фосфата в клетки, и при введении инсулина или при наличии инсулинпродуцирующих опухолей может произойти гипофосфатемия. Поступление большого количества углеводов или внутривенное введение глюкозы стимулирует секрецию инсулина, что, следовательно, может вызвать гипофосфатемию. При развитии респираторного алкалоза гипофосфатемия возникает вследствие перехода фосфатных соединений в межклеточное пространство при компенсаторном перемещении СО2 из клетки. Поскольку фосфат необходим для осуществления энергетического обмена, ускоренный обмен веществ, в целом, приводит к перераспределению фосфата, увеличивая его внутриклеточную концентрацию и снижая концентрацию во внеклеточной жидкости.

Для получения более точных результатов животные перед исследованием должны находиться на голодной диете не менее 12 часов. Образец стабилен одну неделю при хранении +2С…+8С и в течение шести месяцев сохраняет стабильность при замораживании (-17С…-23С).
Нарушение преаналитики может привести к ложному повышению концентрации фосфора в сыворотке, например, при гемолизе образца или задержке отделения сыворотки от эритроцитарной массы после взятия крови.

Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей, дополнительных сведений и зависит от методов диагностики.

Единицы измерения: ммоль/л.

Пересчет единиц измерения: мг/дл х 0,323 (ммоль/л).

Собаки: 0–6 мес.- 1,7–3,6 ммоль/л; 6–12 мес. — 1,2–2,5 ммоль/л; старше 1 года — 1,01–1,96 ммоль/л.
Кошки: 0–6 мес. — 1,58–3,3 ммоль/л; 6–12 мес. — 1,45–2,75 ммоль/л; старше 1 года — 0,9–2,5 ммоль/л.
Хорьки: 1,3–2,9 ммоль/л — альбиносы; 2,2–2,6 ммоль/л — темные.

Молодые растущие животные.
Снижение СКФ, связанное с преренальной, почечной или постренальной азотемией.
Назначение фосфатсодержаших растворов или постановка клизм, содержащих фосфор.
Повреждение тканей или миопатии (гемолиз, некроз мягких тканей, злокачественная гипертермия, рабдомиолиз, синдром лизиса опухоли).
Гипопаратиреоидизм.
Гипервитаминоз D (увеличение в рационе, лекарственные препараты, родентициды с кальциферолом в качестве действующего вещества).
Гипертиреоз без развития почечной недостаточности (у кошек).
Остеолиз.
Отравление растениями (например, жасмином).
Акромегалия.
Ацидоз.
Нарушение преаналитики.

Сахарный диабет с развитием кетоза (диабетический кетоацидоз).
Гиперинсулинизм или введение инсулина.
Употребление продуктов с нарушенным содержанием кальция и фосфора.
Гиперкальциемия при развитии эндокринной неоплазии (ранняя стадия, до возникновения почечного кальциноза).
Первичный гиперпаратиреоидизм (ранняя стадия, до возникновения почечного кальциноза).
Применение антацидных препаратов, диуретиков, бикарбоната, глюкозы.
Гипералиментация.
Эклампсия (у собак).
Гиповитаминоз D.
Синдром мальабсорбции или голодание.
Респираторный алкалоз.
Гиперадренокортицизм (редко).
Гипомагниемия.
синдром (у собак).

Терапевтический потенциал контроля уровня ПТГ и гиперфосфатемии у кошек с ХБП

Автор (ы): Р.А Леонард, ветеринарный врач, кандидат ветеринарных наук, президент Научно-практической Ассоциации ветеринарных нефрологов и урологов (НАВНУ, Россия)
Журнал: №1-2020

на правах рекламы

Хроническая болезнь почек (ХБП) у кошек является многофакторным заболеванием, прогрессирующим параллельно необратимым процессам деструкции в почечной паренхиме (нефросклероз). Колоссальный компенсаторный резерв этого парного органа является причиной того, что внешние проявления патологии возникают только тогда, когда повреждается более чем 3/4 форменных элементов почек (итогом этого является клинический этап почечного континуума[1]).

Диагностика ХБП сегодня осуществляется ветеринарными врачами чаще в безапелляционной привязке к повышению уровня азотемии и определенному набору клинических проявлений (иными словами, нет повышения уровня мочевины и креатинина – нет ХБП). Фактически, начальные стадии заболевания остаются незамеченными.

Крайне мало внимания уделяется и другим этиопатогенетическим факторам прогрессирования ХБП, таким как, минерально-костные осложнения.

Начинается каскад минерально-костных осложнений ХБП с гиперфосфатемии. Нарушения в экскреции фосфора возникают у пациентов еще на доклинических этапах почечного континуума. Длительное поддержание почками уровня фосфора в организме в пределах нормы возможно благодаря повышению выработки таких фосфатурических гормонов, как паратиреоидный гормон (ПТГ), фактор роста фибробластов-23 (FGF-23) и тиреокальцитонин (кальцитонин). Хроническая гиперфосфатемия, совместно с гипокальциемией и дефицитом активной формы витамина D₃ (кальцитриол) приводит у больных с ХБП к развитию вторичного и третичного гиперпаратиреоза, в результате чего гиперпродукция ПТГ (имеющего рецепторы второго типа практически во всех тканях и органах, что и обусловливает его универсальный токсический эффект) становится неконтролируемой. Фосфатурические гормоны, и особенно ПТГ, являются значимыми, а в некоторых случаях ведущими факторами эндогенной интоксикации у животных с ХБП (именно они, а не азотемия, которая выступает, лишь маркером почечного поражения) и прямо коррелируют с тяжестью клинических проявлений и уровнем летальности этой патологии.

Даже полное прекращение поступления фосфора в организм кошек с ХБП не способно значимо повлиять на тяжесть вторичного/третичного гиперпаратиреоза. Поэтому контроль над балансом фосфора в организме необходимо начинать еще на ранних стадиях ХБП. Для этой цели используются следующие терапевтические тактики: снижение потребления фосфора с пищей (посредством высокоактивных и безопасных фосфат-байндеров) и увеличение его элиминации почками (нефропротективная терапия, использование некоторых петлевых диуретиков).

Однако самый значимый и пролонгированный эффект в смысле поддержания качества жизни и ее продолжительности удается достичь только с помощью антипаратиреоидных средств. Но эта группа препаратов, состоящая на сегодняшний день лишь из трех активных молекул заимствована из медицины человека и имеет крайне высокую курсовую стоимость. Поэтому, разработка и внедрение в широкую ветеринарную практику антипаратиреоидных препаратов, созданных специально для кошек и способных в разы увеличить доступность этой жизненно важной для животных с ХБП терапевтической тактики имеет чрезвычайное важное значение. Проведенное клиническое исследование позволило оценить эффективность одного из таких средств.

Материалы и методы

КИ выполнено согласно ПКИ КФп-К-01/2019 (приказ Минсельхоза России № 101 от 05.06.18 г.) на базе ветеринарной клиники «Доберман» (г. Челябинск) в 2019 г. В исследование включены 39 беспородных кошек обоего пола 1-8 лет с 1-2 стадии ХБП, сопровождающейся гиперфосфатемией (>1,65 моль/л) и нарушением соотношения Са/Р; без сопутствующих патологий. В КИ не включались беременные и лактирующие кошки. Распределение целевых животных по группам (опытная и контрольная) выполнено в случайном порядке.

Схема лечения в контрольной группе (стандартный протокол, курс 6 недель):

1. Телмисартан 1 мг/кг внутрь 1 раз в сутки

2. Лерканидипин 1,25 мг/кг внутрь 1 раз в сутки

3. Торасемид 0,625 мг/кошку один раз в 48 ч

4. Сулодексид 0,3 мл/на животное подкожно 1 раз в сутки.

В опытной группе к данной схеме (стандартный протокол) был добавлен Кафорсен® раствор для перорального применения в дозе 1 капля/кг веса 2 раза в день 2 курса по 3 недели с интервалом 24 часа.

Оцениваемые показатели: общее клиническое состояние; уровень паратгормона (ПТГ), биохимические показатели крови (фосфор, ионизированный и общий кальций, соотношение Са/Р, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АСТ, АЛТ, ЩФ, общий и прямой билирубин); общеклинический анализ мочи.

Периодичность оценки: перед началом лечения, через 3 и 6 недель после начала лечения согласно КИ.

Оборудование: биохимический анализатор BioChem SA (HTI ,США); мочевой анализатор Unico CL-50 (США); тест-полоски Urine RSH10, (Emerge Europe, Нидерланды); аппарат УЗИ Diagnostic ultrasound systems 2200V (HDI-Lim, США).

Статистический анализ данных проведен с использованием программы Prism 7.01 общепринятыми методами.

На момент включения в КИ у всех кошек были выявлены гиперфосфатемия, нарушение соотношения Са/Р, отклонения показателей осадка мочи, свидетельствующие о патологии почек (цилиндры, почечный эпителий и проч.), УЗИ-признаки нефоросклероза 1-2 степени, протеинурия; около 40% животных с гипостенурией. Состояние животных стабильное.

Исходный уровень ПТГ в опытной и контрольной группах был существенно выше, чем у здоровых животных: 32,9±4,81 и 44,6±5,14 пмоль/л, соответственно (различия между группами статистически незначимы). В опытной группе уровень ПТГ на протяжении всего периода наблюдений достоверно снижался, тогда как в контрольной группе ни у одного животного не отмечена положительная динамика (Табл. 1).

Таблица 1. Динамика изменения основных показателей минерального обмена

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) видимое клиническое проявление нарушения функции почек, вызванное необратимой гибелью нефронов при прогрессирующем заболевании почек. Это обычно наблюдается при потере 75% функциональной массы почек и проявляется многосимптомным комплексом, отражающим участие в этом процессе практически всех органов и систем больного животного. В ретроспективных исследованиях, где преобладали кошки старше 7 лет, не было выявлено ни половой ни породной предрасположенности [1].

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

В опыте нашего ветеринарного центра подтверждаются данные приведенные Di Bartola. Среди наших пациентов также преобладали животные старше 7 лет, самцы и самки встречались с одинаковой периодичностью.

В ветеринарных клиниках кошек с ХПН среди всех пациентов от 10 до 30% [3]. В нашей клинике кошек с ХПН на терапевтическом отделении порядка 28-30% от общего количества пациентов.

Этиология

ХПН развивается там, где есть давние, необратимые повреждения почек, вследствие чего они теряют свою экскреторную (выведение продуктов обмена), регулирующую (поддержка объема и состава жидкости в организме) и эндокринную функции (выработка гормонов ренина, эритропоэтина и др.).

Причинами ХПН являются первичные или вторичные ренальные процессы, которые, как правило, продолжаются длительное время и приводят к конечной стадии – сморщенной почке. Такие как:

поликистоз почек (наследственное заболевание, в основном у персидских и экзотических кошек),
воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит),
болезни обмена веществ (сахарный диабет кошек и собак, амилоидоз),
мочекаменная болезнь,
врожденное недоразвитие почек (гипоплазия)
опухоли почки - например, лимфома,
другие причины - например, повреждение почек токсинами.

На фото: Поликистоз почек, болезни почек у кошек. Исследование контрастным веществом Омнипак 300.

Однако, в большинстве случаев, точная причина заболевания кошек неизвестна.

Патогенез

В патогенезе ХПН, независимо от почечной патологии, снижение почечных функций происходит за счет 3-х основных механизмов:

уменьшения количества функционирующих нефронов,
значительного снижения скорости фильтрации в каждом отдельном случае без уменьшения числа нефронов,
сочетания первого и второго механизмов.

Следствием действия каждого из этих факторов будет снижение скорости клубочковой фильтрации - скорость, с которой происходит фильтрация веществ из крови через клубочки нефронов. Уменьшение числа функционирующих нефронов постепенно приводит к существенному изменению биохимических показателей крови и тяжелым обменным нарушениям.

Отмечается развитие уремии с накоплением потенциальных токсинов и продуктов метаболизма белков: мочевины (более 10 ммольл [2]), креатинина (более179 ммольл [3]), мочевой кислоты.
По современным представлениям синдром уремической интоксикации обусловлен не задержкой азотистых шлаков, а главным образом накоплением в крови средних молекул - белковых веществ, имеющих молекулярную массу от 300 до 500 дальтон, образующихся в результате нарушения гомеостатической функции почек [5].

Повышение в крови продуктов азотистого метаболизма - осмотически активных веществ - увеличивает осмотическую нагрузку на оставшиеся нефроны. Эти вещества, профильтровавшись в клубочках, в меньшей мере, чем в норме, реабсорбируются в канальцах. Нереабсорбировавшаяся часть их выделяется с мочой вместе с соответствующим количеством воды. Это называется осмотическим диурезом. За счет осмотического диуреза общее выделение почками воды не только сохраняется нормальным, но даже может быть увеличенным (полиурия), несмотря на значительное снижение клубочковой фильтрации. Плотность мочи при этом снижается и становится стабильной на уровне 1,008—1,015, что соответствует плотности крови и указывает на снижение концентрационной способности почек.

Полиурия приводит к потере организмом воды (дегидратация). При дегидратации снижается почечный кровоток, ухудшается клубочковая фильтрация и усугубляется ХПН. При ХПН нарушается метаболизм кальция и фосфора. По мере прогрессирования ХПН падают выделение кальция с мочой и его всасывание в кишечнике, содержание фосфатов в крови повышается. Указанные нарушения сопровождаются изменениями в костной ткани — остеодистрофией. Нарушения обмена электролитов приводят к изменениям в нейромышечной системе, сопровождающимся адинамией, параличами и другими нарушениями. ХПН сопровождается изменениями во всех видах обмена веществ. На ранних стадиях нарушается энергетический обмен -расходование энергии превышает возможности энергообразования.

Стадии почечной недостаточности кошек

1. Латентная стадия заболевания почек (ранняя).
Характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, однако это не сказывается на общем состоянии животного и концентрации креатинина в крови
2. Начальная стадия ХПН.
Наблюдается умеренная азотемия, концентрация креатинина в сыворотке крови - до 250 мкмоль/л. Прогрессирование данной стадии заболевания может длиться несколько месяцев, сопровождается снижением аппетита, потерей массы тела, периодической рвотой. Компенсация может вызвать гиперпаратиреоидизм, снижение концентрационной способности почек.
3. Консервативная стадия ХПН.
Происходит дальнейшее снижение скорости клубочковой фильтрации, развивается высокая уремия, концентрация креатинина в сыворотке крови составляет 252 - 440 мкмоль/л. На данной стадии характерна полидипсия, возможно появление клинических признаков обезвоживания анемии, нарушения работы ЖКТ, метаболический ацидоз.
4. Терминальная стадия ХПН.
О терминальной стадии ХПН свидетельствуют не только высокие показатели мочевины и креатинина в крови, но и гипокальциемия (вплоть до развития судорог), симптомы уремической энцефалопатии, гиперфосфатемия, картина декомпенсированного уремического ацидоза (дыхание Куссмауля), интерстициальный отек легких. При длительной тяжелой азотемии жизнь невозможна без диализа или трансплантации почки [2].
По данным Douglas Slatter есть 3 фазы почечной недостаточности.
1 фаза. Заболевания почек, которые первично повреждают почечную ткань (гломерулонефрит, мочекаменная болезнь, гипертензия). Не оказывает существенного влияния на жизнь животного и не сказывается на концентрации креатинина в крови.
2 фаза. Почечная недостаточность с незначительными клиническими проявлениями. Уровень креатинина 179 – 354 мкмольл.
3 фаза. Уремия, с явными клиническими проявлениями и креатинином крови свыше 354 мкмольл.
В нашей практике мы условно разделили ХПН на три стадии по уровню креатинина в крови:
1. Начальная стадия - когда уровень креатинина не поднимается выше 250 мкмольл – при этом у таких животных может не быть никаких клинических проявлений болезни, или они незначительны. Таких кошек за последний год было 38% (от общего количества кошек страдающих ХПН).
2. Средняя – уровень креатинина крови до 500 мкмольл. Имеются явные клинические признаки заболевания (полиурия, полидипсия, нарушение функции ЖКТ, анемия, истощение). Таких кошек около 28%.
3. Терминальная – уровень креатинина выше 500 мкмольл. Полный набор клинических признаков, вплоть до летаргии. Таких кошек от общего числа страдающих ХПН – 34%.

Клинические признаки

Анорексия, подавленность
Рвота обусловленная гиперацидным гастритом, полидипсия, полиурия. Гингивит с язвами на кончике языка. Анемичные слизистые оболочки. Наблюдается вторичный гиперпаратиреоз с размягчением костей лицевого черепа.
Констипация, обезвоживание
При пальпации можно обнаружить изменение размеров почек, чаще всего они уменьшены, если ХПН вызвана амилоидозом, гидронефрозом, опухолями – наблюдается увеличение почек.
Уремическая энцефалопатия: кома, тремор, эпилептиформные припадки, тетеания.
Аритмия брадикардия. Повышение артериального давления, гипертрофия левой половины сердца. Ацидоз вызывает углубление дыхания.
Иммунная депрессия, обызвествление мягких тканей, нарушение свертываемости крови, резистентность к инсулину (повышение уровня глюкозы в крови), нарушение работы поджелудочной железы (гиперамилаземия). Истончение волоса, плохое качество шерсти.
У кошек с терминальной стадией ХПН наблюдается летаргия.

Диагностика

ХПН можно диагностировать болезнь животного по клиническим симптомам, но они могут быть и неспецефическими, т.к. подавленность, летаргия, отсутствие аппетита и потеря веса наблюдаются при многих заболеваниях. Для подтверждения диагноза требуются лабораторные исследования. В нашей клинике мы используем чаще всего биохимический и клинический анализы крови и анализ мочи, во многих случаях проводим ультразвуковое исследование почек.

Определяются повышенный уровень мочевины, азота мочевины и креатинина. Определение креатинина в крови имеет большее значение, чем определение мочевины, т.к уровень креатинина не подвержен влиянию диеты или уровню расщепления белков.

Также можно определять скорость клубочковой фильтрации: определяют объем и концентрацию креатинина в моче за сутки и коррелируют с уровнем креатинина в сыворотке крови.

Симптомы отсутствия аппетита наблюдаются при уровне мочевины более 25 ммольл, при содержании мочевины 40 ммольл (норма 5-10 ммольл) у животного будут наблюдаться сильное угнетенение и анорексия.

Недостаточное выведение огранического фосфора приводит к подъему его уровня в крови, в то время как уровень кальция падает (при ХПН средней тяжести уровень фосора не более 2,1 ммольл, при тяжелой форме ХНП более 3,2 ммольл).

Высвобождение кальция из костей при высоком уровне фосфора приводит к минерализации мягких тканей. У большинства кошек с ХПН наблюдается гипонатриемия иили гипокалиемия, гипоальбуминемия, гиперамилаземия. Нерегеративная анемия, гипокалиемия. Изостенурия, плотность мочи 1008 и ниже.

Преобладает следующая картина: нерегенеративная анемия вызванная снижением производства почками эритропоэтина и уменьшением срока жизни циркулирующих эритроцитов, лейкоцитоз с лимфопенией и тромбопенией.

Изостенурия (осмоляронть обычно ниже 1015), рН изменяется в кислую сторону, протеинурия, неактивный мочевой осадок, редко глюкозурия.

Повышение эхогенности почечной паренхимы, размытость границ коркового и медиального слоя, уменьшение размеров почек.

Определяется уменьшение размеров почек менее 2,5 кратной длины тела второго поясничного позвонка (L-2). Если наблюдается явный гиперпаратиреодизм, то видно снижение плотности костей, особенно верхней челюсти и кальцификация мягких тканей.

Дифференциальный диагноз

Дифференцируют от острой почечной недостаточности (ОПН), преренальной и постренальной уремии.
При ОПН отсутствует анемия, полиурия и полидипсия, уменьшение почек, зато присутствуют анамнестические признаки экстраренального основного заболевания.

Гломерулонефрит сочетается с сильной протеинурией, при этом размеры почек в норме, тенденции к отекам.
При пиелонефрите в анализе мочи активный мочевой осадок, пиурия. Почки могут быть неправильной формы, расширение лоханки и мочеточников на УЗИ. Лейкоцитоз крови.

От полидипсии без задержки мочевины, Diabetes mellitus, Dibetes isipidus centralis and renalis, психогенной тяги к питью.

При гистопатологическом исследовании почек (биопсия) при ОПН наблюдается:

острый некроз канальцев
острое воспаление

значительная часть нормальной паренхимы заменена фиброзной тканью,
обширная атрофия канальцев,
кальцификация базальных мембран,
хроническое воспаление (хронический интерстициальный нефрит),
гломерулосклероз

Лечение

Чаще всего болезни почек у кошек диагностируется без ясного представления о ее причине, поэтому лечение направлено на устранение основных симптомов. Цели проводимой терапии:

поддержание качества жизни,
замедление дегенерации поврежденных почек и прогрессирования ХПН,
снижение азотемии,
снижение протеинурии,
снижение риска гипертензии.

Анорексия и обезвоживание: внутривенное или подкожное введение растворов 0,18% натрия хлорида + 4% декстрозы. Необходимый объем вводимых растворов рассчитывается из необходимости 50 млкг24 часа
Системная гипертензия: ингибиторы АПФ или блокаторы кальциевых каналов (эналаприл 0,25-0,5 мгкг per os, каждые 12-24 часа, амлодипин 0,10-0,25 мгкг per os, каждые 24 часа).
Метаболический ацидоз: бикарбонат натрия 8-15 мгкг per os, каждые 8-12 часов.
Гипокалиемия: раствор Хартмана, Панангин.

Гиперфосфатемия: диета с низким содержанием фосфора (Royal Canine renal, Hill’s kd, Eucanuba renal, Pro Plan NF), содержание фосфора не более 0,6% от суточного рациона. Введение препаратов связывающих фосфор в ЖКТ алюминия гидроксид 30-60 мгкг в сутки с кормом.

Потеря веса: высококалорийная диета, стимуляция аппетита различными привлекателями вкуса, парэнетеральное питание, носопищеводный зонд
Протеинурия и гипоальбумиемия: ингибиторы АПФ эналаприл 0,5 мгкг per os, каждые 12-24 часа – снижают экскрецию белка почками при их повреждении. Диета насыщенная омега 3- полиненасыщенными жирными кислотами.

Иммунная супрессия: ежегодная вакцинация и оберегание животного от потенциальных источников инфекции.
Снижение аппетита и рвота: диета со сниженным уровнем белка при уровне мочевины более 40 ммолл, антагонисты Н2 рецепторов (фамотидин 0,5 мгкг per os, каждые 12-24 часа, метоклопрамид 0,2-0,4 мгкг per os, подкожно, каждые 6-8 часов.

Анемия: при гематокрите ниже 18% эритропоэтин 25-100 едкг, подкожно 1-3 раза в неделю, сульфат железа 5-20 мгкг в сутки per os.

Выводы

1) ХПН –это необратимая прогрессирующая деструкция ткани почек в результате заболеваний, которые в отсутствие диализа или трансплантации почки приводят к смерти пациента.
2) У кошек с ХПН симптомы могут отсутствовать до тех пор, пока скорость гклубочковой фильтрации не станет очень низкой.
3) Следствием ХПН является нарушение метаболизма воды и натрия, кальция и фосфора, анемия.

Читайте также: